La préservation de la fertilité en 5 questions

Devenir mère après un cancer ? Pour beaucoup de femmes, c'est un second parcours du combattant. Des solutions existent pourtant pour préserver la fertilité. Explications par le professeur Michael Grynberg, gynécologue obstétricien et chef des services de médecine de la reproduction et de la préservation de la fertilité des CHU Antoine Béclère, à Clamart et Jean Verdier, à Bondy.

Traitements et désir d'enfant

Qui peut bénéficier de ces techniques ?

Pr Grynberg : Toute patiente de moins de quarante ans susceptible, du fait du cancer lui-même ou des traitements, de voir sa fertilité diminuer doit impérativement recevoir une information sur le sujet. Une femme qui n’en aurait pas reçu pourrait même se retourner contre son oncologue devant les tribunaux. Ce qui ne veut pas dire que c’est le même médecin qui s’occupe ensuite de cette question. Il pourra adresser la patiente à un centre d’onco-fertilité, compétent en la matière. Il est très important que ces échanges aient lieu rapidement après le diagnostic. C’est en effet avant le début des traitements qu’il faudra en général agir.

Tous les traitements liés au cancer affectent-ils la fertilité ?

Grosso modo oui, plus ou moins. Il existe bien sûr des variantes selon les substances administrées et les protocoles. Mais la chimiothérapie et la radiothérapie ont presque toujours un impact direct sur la fonction ovarienne et sur le stock d’ovules, qui existe dès la naissance et n’est pas renouvelé ensuite. Il est relativement fréquent que les traitements induisent une ménopause précoce. Ce qui empêche de fait une future grossesse sans intervention médicale.

Au-delà des molécules elles-mêmes, un deuxième effet est lié au temps qui passe, sachant que la fertilité des femmes décroît avec le temps. On peut d’ailleurs bénéficier de techniques visant à préserver la fertilité même si le traitement n’est pas directement en cause. Ceci dit, il arrive malgré tout que des femmes tombent naturellement enceintes après un traitement. Après un cancer du sein, par exemple, c’est le cas de 20% environ de celles qui le désirent. Malheureusement, on ne sait pas prédire avec certitude si la fertilité sera ou non affectée.

Quelles solutions peuvent être proposées ?

Les traitements classiques de l’infertilité fonctionnent mal chez les femmes ayant eu un cancer. Une partie des ovules a en effet généralement été détruite par le traitement. Quant à ceux qui restent, ils sont fréquemment altérés, ce qui augmente le risque de fausses couches.

En onco-fertilité, l’arsenal thérapeutique regroupe différentes techniques. Le taux de succès, toutes approches confondues, est de l’ordre de 50%. Tout d’abord, on peut délivrer, au cours de la chimiothérapie, des substances destinées à mettre les ovaires au repos. Mais la réussite de cette méthode n’étant pas certaine, nous l’utilisons comme un complément à d’autres actions.

Avant la chimiothérapie, on peut aussi prélever des ovules pour les congeler, tels quels ou après une étape supplémentaire de fécondation in vitro, donc sous forme d’embryon. Le prélèvement lui-même a lieu sous anesthésie locale, au bloc opératoire, via une aiguille dans le vagin. Dans les dix ou quinze jours qui précèdent, lorsque cela est possible, on stimule le fonctionnement des ovaires. L’objectif est double : maximiser le nombre d’ovules recueillis et induire leur maturation. Cette stimulation est contraignante, puisqu’elle doit être réalisée au rythme d’une piqûre par jour. Mais c’est elle qui garantit les meilleures chances de résultat.

Si on ne peut pas la pratiquer, par exemple parce que l’oncologue doit intervenir rapidement ou parce que l’administration d’hormones est contre-indiquée, la maturation des ovules doit être réalisée artificiellement, en laboratoire, pendant 24 à 48 heures. On parle de maturation in vitro (MIV). Les ovules ainsi obtenus ne garantissent malheureusement pas toujours les meilleures chances de réussite.

Enfin, il est possible de congeler du tissu ovarien. Une partie de l’ovaire, contenant le stock d’ovules, pourra être réimplanté par la suite afin de garantir une reprise de l’activité reproductrice. Cette méthode implique une grande vigilance, pour ne pas risquer de réimplanter des cellules cancéreuses.

Quelles ont été les avancées récentes en onco-fertilité ?

Ces dernières années, les méthodes de congélation ont beaucoup progressé. C’est le cas notamment pour les ovules, qui sont très fragiles. Il y a encore quelques années, des cristaux de glace formés lors de la congélation avaient tendance à les abimer au moment de la décongélation, ce qui contraignait à congeler plutôt des embryons, après fécondation. On peut désormais conserver les ovules par vitrification, une technique de congélation ultrarapide qui empêche la formation de cristaux. Elle offre aux femmes davantage de souplesse que la congélation d’embryons. Même si elles ne sont pas encore en couple, ou pas avec le futur père de leurs enfants au moment du prélèvement, elles pourront envisager l’utilisation de ces ovules lorsqu’elles désireront un enfant.

Les recherches continuent d’autre part. J’espère notamment qu’à l’avenir, on saura mieux prédire, pour chaque patiente, le risque réel d’altération de la fertilité. Cela permettrait de ne proposer la congélation qu’aux femmes qui sont effectivement susceptibles d’en avoir besoin.  D’autres travaux encourageants visent à mieux préserver la fertilité des femmes lorsqu’elles reçoivent un traitement par chimiothérapie.

Quel impact a eu la pandémie de Covid-19 pour les patientes ?

Lors du premier confinement, il avait fallu fermer des centres, entraînant une perte de chance pour certaines femmes. Une situation d’autant plus préjudiciable que la « fenêtre de tir », juste avant le début de la chimiothérapie, est extrêmement courte pour les patientes atteintes par un cancer. Heureusement, cela n’a pas été le cas lors du reconfinement et cela ne devrait plus se reproduire à l’avenir.

EN VIDEO :

Retrouvez l’intégralité du webinaire animé par Michael Grynberg (et bien d’autres!) sur notre chaîne Youtube

Propos recueillis par Muriel de Vericourt