Reconstruction mammaire : pour quelle technique opter ?

Implants ? Grand dorsal ? Microchirurgie ? Ces techniques permettent aux femmes mastectomisées de retrouver leur poitrine, non pas d’avant, mais presque. Reste à faire le bon choix. En toute connaissance de cause. 

Quelle reconstruction mammaire choisir après un cancer du sein ? roseupassociation-rosemagazine-
Barrikadestudio / Gallery stock / Photosenso

Vingt mille. C’est le nombre de mastectomies pratiquées chaque année en France. Une femme sur deux décide de ne pas se faire reconstruire le sein. Pas sûre d’aimer le résultat final, et/ou opposée à l’idée de repasser une, deux, trois fois sur la table d’opération (avec en tête le risque de potentielles complications), la grande majorité prend le parti de s’assumer telle quelle. Mais, pour d’autres patientes, le choix est plus contraint. D’abord, tous les hôpitaux ne proposent pas toujours la technique réparatrice adaptée à leur cas. Orientées vers des établissements trop éloignés ou qui ne disposent pas de chirurgien plasticien à temps plein, ce qui implique de longs mois d’attente avant la première opération, certaines préfèrent jeter l’éponge. Se tourner vers le secteur privé  ? Toutes n’en ont pas les moyens.

Quelque 14 % des Françaises mastectomisées¹ renoncent d’ailleurs à la reconstruction pour des raisons financières. En cause, les dépassements d’honoraires, qui leur laissent un reliquat à régler de leur poche de 1 390 euros en moyenne¹. Enfin, nombreuses sont celles qui invoquent le manque d’information sur ce sujet au cours de leur parcours. Laissées dans le flou, elles préfèrent donc s’abstenir. Conscient de ce problème, le législateur s’est saisi de cette question. En première lecture, le Sénat a voté, le 5 mars dernier, une proposition de loi obligeant le chirurgien en charge de l’ablation à fournir, aussi, une information « complète » et « appropriée » sur les procédés de chirurgie réparatrice. Le texte est actuellement à l’étude à l’Assemblée nationale. En attendant le vote – et, on l’espère, l’adoption – de cette loi, voici ce qu’il faut retenir des différentes techniques existantes.

La reconstruction par implant mammaire

C’est quoi ? Le chirurgien glisse sous la peau du sein ou sous le muscle une prothèse remplie de sérum physiologique ou de gel de silicone.

Pour qui ? De préférence pour celles ayant des seins petits ou moyens et présentant une peau souple. Pour les seins plus volumineux, il sera nécessaire de poser au préalable un expandeur (une enveloppe de silicone, ndlr) sous la peau, que l’on gonflera une fois par semaine avant d’implanter la prothèse définitive. Attention, durant la phase provisoire d’expansion des tissus, la sensation de tension peut être inconfortable, voire difficile à supporter.

Durée de l’opération : entre une et deux heures.

Arrêt de travail² : deux à quatre semaines.

Suites opératoires : la pose d’un implant peut provoquer des hématomes et, dans de rares cas, une infection nécessitant son retrait. Une « coque » peut aussi se former autour de la prothèse, rigidifiant le sein. Conséquence d’une réaction inflammatoire. Il faut alors réopérer pour retirer la coque et changer l’implant. Certaines prothèses peuvent aussi se percer ou se dégonfler, là encore il faut réintervenir. à noter : une prothèse doit être changée tous les dix ou vingt ans, en fonction de l’évolution du corps de la patiente.

Quel résultat ? Le sein reconstruit est ferme, peu mobile, situé haut et d’aspect juvénile.

Des cicatrices… Dans le cadre d’une reconstruction immédiate, elle sera sous le sein, ou bien sur le sein si l’aréole et le mamelon doivent être retirés. Pour une reconstruction secondaire, le chirurgien utilisera la cicatrice de l’ablation.

La reconstruction par lambeau du grand dorsal

C’est quoi ? Le chirurgien fait passer le muscle grand dorsal sous l’aisselle et le récupère devant afin de le positionner à la place du sein initial. Tout en conservant l’alimentation vasculaire du muscle. Une bande de peau peut aussi être prélevée dans le dos afin de remplacer celle qui a été enlevée sur la poitrine lors de la mastectomie. Si le grand dorsal ne suffit pas, on peut parfaire le sein avec une prothèse ou injecter de la graisse prélevée dans le ventre ou les cuisses. Cette seconde option est le plus souvent privilégiée.

Pour qui ? Peu importe la taille du sein initial. Elle est déconseillée aux sportives, surtout celles pratiquant une discipline sollicitant les bras (varappe, alpinisme, CrossFit). On peut aussi l’envisager dans les neuf à douze mois suivant une radiothérapie.

Durée de l’opération : deux à trois heures.

Arrêt de travail² : quatre semaines. Et comptez au minimum trois mois pour reprendre le sport.

Suites opératoires : 5 % à 10 % des patientes font part de douleurs chroniques dans le dos. Il existe également un risque d’hématome et d’épanchement séreux (lymphocèle) à l’endroit où le muscle a été prélevé. Prévoir de la rééducation pour remobiliser l’épaule.

Quel résultat ? Le sein présente un aspect plus naturel qu’avec une prothèse, et les tissus suivent l’évolution du corps de la femme.

Des cicatrices… En plus de celle(s) au niveau du sein reconstruit, il y a aussi la cicatrice dans le dos, souvent assez importante (environ 7 à 10 cm). À noter : les douleurs postopératoires peuvent être intenses.

La reconstruction par microchirurgie

C’est quoi ? Le chirurgien prélève un morceau de peau et de graisse avec, pour l’irriguer, une veine et une artère. Il vient « rebrancher » le tout au niveau du thorax et modèle ensuite le sein. Si le prélèvement est réalisé au niveau de l’abdomen, on parle de Diep (deep inferior epigastric perforator). Mais il peut aussi s’effectuer sous la fesse (on parle alors d’un PAP) ou encore au niveau de la face interne de la cuisse. Dans ce dernier cas, il s’agit d’un « gracilis », du nom du petit adducteur qui est également prélevé (sans séquelles, car c’est un muscle secondaire).

Pour qui ? Intéressant pour les femmes ayant des seins volumineux. C’est aussi une bonne option pour celles qui ne veulent pas d’implants, ou qui refusent la reconstruction par lambeau dorsal ou ne peuvent en bénéficier. La reconstruction immédiate est possible même si une radiothérapie est à prévoir. Les patientes atteintes d’obésité morbide sont exclues de ce protocole (risque de phlébite et d’embolie pulmonaire).

Durée de l’opération : quatre à huit heures. Voire dix heures si l’on procède à la reconstruction des deux seins lors de l’intervention.

Arrêt de travail2: quatre semaines. Reprise du sport au bout de trois mois en moyenne.

Suites opératoires ? Après un Diep, le port d’une gaine abdominale nuit et jour est nécessaire pendant six semaines.

Quel résultat ? Le sein est d’aspect souple avec d’emblée un galbe très proche du sein naturel.

Quelles cicatrices ? Assez longues, mais localisées à des endroits relativement discrets (bas ventre, face interne de la cuisse, sillon sous-fessier).

INFO +

Fumer : la contre-indication majeure. Le tabac ralentit la circulation sanguine et augmente les risques de nécrose. Dans tous les cas de reconstruction mammaire, il faut arrêter la cigarette !

Sylvie Laidet

Merci à Françoise Rimareix, responsable de la sénologie au sein du département de chirurgie sénologique et de reconstruction mammaire à l’institut Gustave-Roussy, ainsi qu’à Fabien Reyal, chef du service de chirurgie sénologique, gynécologique et reconstructrice
de l’institut Curie à Paris.

¹Source : Rapport 2014 de l’observatoire sociétal de la Ligue contre le cancer.
²Source : APHP

Retrouvez cet article dans Rose Magazine (Numéro 17, p.52)