Les CAR-T cells : késako ?

Les « Chimeric antigen receptor T cells » sont de nouvelles venues dans la famille des immunothérapies, ces traitements qui aident notre système immunitaire à combattre les cellules cancéreuses.

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Si les tumeurs prolifèrent dans notre corps, c’est parce que nos globules blancs ne parviennent pas à les identifier comme cible. Alors les chercheurs ont eu l’idée de leur donner un coup de pouce en leur fournissant un détecteur de cellules cancéreuses.

Concrètement, ils isolent les globules blancs du patient, plus précisément ses lymphocytes T, à partir d’un prélèvement sanguin (aphérèse). Ils manipulent ensuite leur ADN en laboratoire pour les doter de ce fameux détecteur. Les lymphocytes ainsi armés, les « CAR-T cells », sont enfin multipliés in vitro avant d’être réinjectés au patient. Une fois dans l’organisme, ils passent au crible les cellules qu’ils croisent sur leur chemin. Quand ils entrent en contact avec une cellule cancéreuse, leur détecteur s’active et leur envoie le message qu’il faut la détruire.

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Évidemment, il n’existe pas de détecteur universel qui reconnaîtrait tous les types de cellules cancéreuses. Ce serait trop simple. Actuellement, les deux seuls types de CAR-T cells à être autorisés en France sont équipés pour détecter le CD19, présent sur les lymphocytes B, dont la prolifération anarchique est responsable des lymphomes à grandes cellules B et des leucémies aiguës lymphoblastiques à cellules B. Ces traitements – répondant aux doux noms de Yescarta (Gilead) et Kymriah (Novartis) – ont obtenu une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) de cohorte en France en juillet 2018 et une autorisation de mise sur le marché européenne un mois plus tard. Leur recours est réservé aux patients réfractaires aux autres thérapies ou en rechute après 2 lignes de traitement systémique. On estime qu’environ 400 patients seraient susceptibles de pouvoir recevoir ces traitements chaque année en France.

Une utilisation encadrée

Toutefois, seuls quelques établissements – parmi lesquels Saint-Louis (Paris), Robert-Debré (Paris), les CHU de Nantes, Lille, Nancy et Montpellier et l’Institut Paoli-Calmettes (Marseille) – sont habilités à administrer ce traitement. Ces centres répondent aux critères établis par le ministère des Solidarités et de la Santé qui assurent la sécurité des patients. Ils doivent notamment disposer d’une unité de soins intensifs d’hémato-oncologie, d’un service de neurologie et d’un service de réanimation médicale sur place et en permanence. Les CAR-T cells peuvent en effet provoquer des effets indésirables peu communs. Les équipes soignantes doivent donc être en capacité d’en reconnaître les premiers signes pour réagir efficacement. C’est le cas notamment du « syndrome de libération des cytokines », dont les symptômes sont plus ou moins sévères : depuis une forte fièvre pour les cas bénins jusqu’à une insuffisance respiratoire pour les plus graves. Heureusement, un traitement existe. Des moyens importants doivent donc être mis en œuvre par les hôpitaux pour assurer le suivi et la surveillance des patients pendant les semaines qui suivent l’injection.

Des délais longs et un coût élevé

Autre problème : le délai d’accès au traitement. Pour le moment, les CAR-T cells sont produits uniquement aux États-Unis. La collecte des lymphocytes T du patient par aphérèse, leur envoi aux États-Unis pour leur modification génétique et leur acheminement jusqu’à la France peuvent nécessiter jusqu’à trois mois. Un délai qui exclut d’emblée les patients dans un état critique. Un site de production devrait voir le jour aux Pays-Bas en 2020 pour réduire ce délai à un mois.

Un potentiel à confirmer

Enfin, reste la question cruciale du prix. Même si le traitement par CAR-T cells ne nécessite qu’une seule injection (a priori), son coût est extrêmement élevé : le prix du Yescarta a ainsi été fixé à 327 000 euros par le Comité économique des produits de santé. Un montant qui s’explique par la complexité de la production qui demande une expertise et des infrastructures spécifiques et qui, pour l’heure, n’est pas automatisée.

Dans un communiqué, la Haute Autorité de Santé rappelle que « La Commission d’évaluation économique et de santé publique a, quant à elle, exprimé de nombreuses réserves concernant l’efficience de ces spécialités : le coût est très élevé, et les incertitudes sur le prix à payer pour obtenir un bénéfice clinique sont nombreuses. » Les études cliniques actuelles ont peu de recul sur l’efficacité et le maintien de la réponse à ces traitements à long terme. La HAS a annoncé par conséquent qu’elle réévaluerait les cellules CAR-T à partir de données en vie réelle :   » Ces données en vie réelle issues d’un registre commun aux CAR-T cells permettront de vérifier l’efficacité, la tolérance et la qualité de vie à moyen puis à long terme de ces traitements. Ces données permettront également d’évaluer l’efficience et l’impact organisationnel dans les conditions réelles d’utilisation de ces deux traitements, enjeu majeur pour la fixation ou la réévaluation du prix. »

Emilie Groyer

Retrouvez cet article dans Rose Magazine (Numéro 15, p. 32)

Mis à jour en janvier 2020