Cancer du sein : les jours de la chimiothérapie sont-ils vraiment comptés ?

Afin de diminuer les risques de récidive, certaines femmes avec un antécédent de cancer du sein se voient prescrire une chimiothérapie en plus d’une hormonothérapie … avec les effets secondaires que l’on connaît. La décision des oncologues d’avoir recours ou non à cette chimiothérapie repose sur différents critères : âge de la patiente, taille de la tumeur, le grade de la tumeur… Si dans certains cas le recours à la chimiothérapie s’impose (si la tumeur est agressive par exemple) dans d’autres, le doute persiste. Pour orienter leur choix, les oncologues peuvent alors utiliser des tests génétiques. “Avant, nous prescrivions une chimiothérapie quasi systématiquement. Aujourd’hui, dans notre hôpital, nous avons recours aux tests génétiques dans 30 % des cas de cancers du sein pour lesquels nous avons encore une hésitation” précise Marc Espié, oncologue à l’AP-HP.

Quatre tests sont utilisés en France : MammaPrint, Pam50-Prosigna TM, Endopredict et Oncotype DX (voir notre article « Prédisposition génétique… Les tests se multiplient« ). Oncotype DX est le plus ancien. Il analyse 21 gènes et établit un score de récidive entre 0 et 100 qui correspond au risque de développer des métastases à 10 ans. Si le score est supérieur à 25, la chimiothérapie est conseillée. En revanche, s’il est inférieur à 10, la chimio ne présente pas d’intérêt. Entre les deux, c’est-à-dire pour un score entre 11 et 25, il existe une zone d’incertitude. Une sorte de zone grise.

Une nouvelle étude s’intéresse aux patientes dans la “zone grise”

C’est sur cette zone grise du test Oncotype DX qu’ont décidé de se pencher des chercheurs américains. A cette fin, ils se sont focalisés sur une population de patientes dont le pronostic en terme de risque de récidive est dit « intermédiaire » c’est-à dire ni bon, ni mauvais : les femmes atteintes d’un cancer du sein de stade précoce, sans extension ganglionnaire, positif pour les récepteurs hormonaux et négatif pour HER2. Une part non négligeable des femmes atteintes de cancer du sein puisque, selon les auteurs, elles représentent la moitié des cas de cancers du sein aux États-Unis.

Après analyse génétique, parmi les 10 000 patientes recrutées correspondant à cette population, 69% (6711 patientes) se situaient dans la zone grise du test avec un score entre 11 et 25. Ces femmes ont ensuite été réparties aléatoirement dans deux groupes : l’un traité par chimio et hormonothérapie, l’autre uniquement par hormonothérapie.

Le résultats de ces travaux ont été publiés dans la prestigieuse revue The New England Journal of Medecine et présentés à Chicago lors de la conférence annuelle de l’American Society of Clinical Oncology (ASCO) le 4 juin dernier. Détail qui a son importance : cette étude de grande ampleur n’a pas été financée par le laboratoire propriétaire du test mais par l’Institut national du cancer américain (NCI), dans une démarche de désescalade de la chimiothérapie.

Des résultats qui éclaircissent la zone grise…

Les résultats globaux ont montré que les femmes dans la zone grise avaient autant de risque de métastase à 10 ans (5%) qu’elles aient reçu une hormonothérapie seule ou en combinaison avec une chimiothérapie. Pour ces femmes, la chimiothérapie pourrait donc être évitée. Mais attention ! En analysant les résultats plus finement, les chercheurs se sont aperçu que la chimiothérapie reste bénéfique pour les femmes de moins de 50 ans et avec un score entre 16 et 25 (14% des patientes de l’étude). Donc, prudence, zone grise ne veut pas forcément dire pas de chimio.

…mais pas forcément extrapolables à la France

La conclusion de l’article avance des chiffres impressionnants : le test Oncotype DX pourrait éviter à 85% des femmes avec un cancer du sein précoce de subir une chimiothérapie, en particulier les femmes de plus de 50 ans avec un score inférieur ou égal à 25 ainsi qu’aux femmes de moins de 50 ans avec un score inférieur ou égal à 15.

Rappelons toutefois qu’il s’agit d’une étude américaine et ces chiffres ne sont pas totalement extrapolables à la France comme l’explique le Dr Marc Espié : « Aux États-Unis, la chimiothérapie est beaucoup plus prescrite qu’en France y compris pour des petites tumeurs que l’on ne traite déjà pas par chimio dans notre pays ».

Battage médiatique injustifié ?

De retour du congrès de l’ASCO, le Dr Suzette Delaloge, oncologue et chef du comité de Pathologie Mammaire à l’hôpital Gustave Roussy, s’indigne du battage médiatique autour de l’étude : « Nous, oncologues, sommes nombreux à considérer que les résultats de TAILORx sont mal interprétés, concernant leur impact potentiel en France. Nous ne pouvons pas raconter aux femmes des mensonges en leur faisant miroiter une baisse massive des prescriptions de chimiothérapie adjuvante, comme on le lit ça et là ! Cela fait déjà plus de 10 ans que nous, oncologues français, nous sommes battus pour utiliser ces tests génomiques pour nos patientes ! D’abord, en essais cliniques puis en routine depuis 2016. Donc il est mensonger de raconter que l’impact va être majeur. Cette étude « TAILORx » concernait des femmes à faible risque, avec de petites tumeurs et sans envahissement ganglionnaire qui ne sont souvent pas traitées par chimio en France. Laisser à penser qu’il faut des tests génétiques à toutes les femmes atteintes de cancer du sein n’est également pas sérieux : dans de nombreux cas, l’évaluation clinique seule permet d’identifier les femmes qui tireront – ou pas – un bénéfice de la chimiothérapie. Les tests ne sont utiles que dans une partie seulement de la population et nous l’utilisons déjà en routine depuis 2 ans. »

Le débat sur le bon usage des tests génétiques relancé

Cette étude a au moins le mérite de ré-ouvrir le débat autour de l’utilité et du bon usage des tests génétiques en France. La HAS (Haute Autorité de Santé) étudie depuis 2 ans le bien fondé d’un élargissement des tests et son avis est pour le moins « mesuré ». Il conclut à l’urgence de « mener de nouvelles évaluations ». Avec un calendrier précis en 12 étapes censé s’achever en décembre 2017 par la « Publication conjointe du rapport d’évaluation des SEM [signatures d’expression multigénique, NDLR] dans le cancer précoce du sein et du guide méthodologique encadrant l’évaluation des signatures moléculaires dans leur ensemble ». Six mois plus tard, pas trace de la moindre publication.

Contactée à ce sujet, la HAS nous a répondu qu’elle attendait les données présentées au congrès de l’ASCO pour poursuivre ses travaux toujours en cours. Voilà qui est fait. La balle est donc à présent du coté des autorités de santé.