Myélome : L’espoir des CAR-T cells

Une nouvelle thérapie donne des résultats spectaculaires sur certains malades atteints de myélome. À la clé, une bien meilleure espérance de vie, voire un espoir de guérison.

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Illustration : Martin Jarrie

À la fin d’août 2018, un patient atteint d’un myélome multiple (cancer de la moelle osseuse) recevait, pour la première fois en France, des CAR-T cells, une immunothérapie cellulaire. Un an plus tard, huit patients ont été inclus dans ce protocole : 4 au CHU de Lille et 4 à celui de Nantes.

Sarane, 46 ans, en fait partie (voir encadré « Témoignages de patients »). Une chance inespérée… Alors qu’elle était en échec thérapeutique après plusieurs rechutes à la suite de sa maladie, elle vit aujourd’hui sans traitement. « Les CAR-T cells ne sont disponibles que dans le cadre d’essais cliniques très réglementés », précise le Dr Cyrille Touzeau, hématologue au CHU de Nantes. La technique consiste à prélever certains globules blancs du patient, les lymphocytes, et à les doter d’un récepteur, capable de reconnaître une protéine exprimée par les cellules du myélome pour les détruire spécifiquement. Les premiers résultats sont impressionnants, avec obtention de rémission complète chez des patients en échec des principaux traitements du myélome. »

EN CHIFFRES

5 500 nouveaux cas sont recensés chaque année en France
2ème cancer du sang après la leucémie, il touche un peu plus les hommes (52 %) que les femmes
75 ans c’est l’âge moyen auquel la maladie est diagnostiquée chez les femmes. Il est de 72 ans chez les hommes

Ce cancer de la moelle osseuse (ou maladie de Kahler) est assez méconnu. Pourtant, son incidence augmente régulièrement en France depuis trente ans. Chaque année, près de 5 500 nouveaux cas sont recensés. Très rarement observé avant 40 ans, il survient plutôt à un âge avancé : un tiers des patients atteints de myélome ont plus de 75 ans ; et 20 % à 25 %, plus de 80 ans. Si les malades forment une petite communauté, ils sont en revanche très actifs et soudés (voir encadré « Super net ! »). Entre eux, ils s’appellent joliment… les myélomanes.

De nombreuses combinaisons thérapeutiques

L’hémopathie maligne qui les frappe cible les plasmocytes de la moelle osseuse. Ces cellules sanguines de la famille des globules blancs sont spécialisées dans la fabrication des anticorps, remparts indispensables contre les infections microbiennes. Dans le cas du myélome multiple, les plasmocytes deviennent anormaux et se multiplient de façon incontrôlée, envahissant la moelle osseuse aux dépens des autres cellules sanguines, et bien sûr de l’os qui l’entoure.

Le diagnostic est établi sur la base des résultats de 2 examens. D’une part, une prise de sang ou un prélèvement d’urine, qui, dans la majorité des cas, met en évidence une élévation anormale du taux d’immunoglobulines. D’autre part, une ponction de la moelle osseuse, révélant l’excès de plasmocytes. Dans 20 % des cas, le myélome multiple est asymptomatique (il ne présente pas de symptôme clinique) et ne nécessitera pas de traitement, juste une surveillance.

LE PIC MONOCLONAL : MARQUEUR DE LA MALADIE

Dans les cas de myélome multiple, les plasmocytes anormaux produisent en quantité excessive un type d’anticorps. On parle alors de pic monoclonal. C’est le marqueur de la maladie. C’est ce pic que l’on surveille en prenant pour référence celui constaté avant le début du traitement. Si ce pic remonte de plus de 25 %, et que ces 25 % représentent au moins 5 g/l, alors il s’agit d’une rechute.

Pour les autres patients, les symptômes peuvent être divers, ce qui retarde parfois le diagnostic. Le myélome se manifeste par une anémie, une augmentation du taux de calcium dans le sang, des douleurs osseuses intenses, une fragilité accrue des os, des troubles moteurs liés au tassement des vertèbres, un excès de fatigue ou encore un dysfonctionnement des reins. Depuis l’arrivée de nouveaux médicaments puissants, comme le Velcade ou le Revlimid dans les années 2000, le pronostic de la maladie a été transformé. Actuellement, une quinzaine de molécules permettent un traitement personnalisé, reposant sur la cytogénétique (étude des chromosomes).

En première ligne, le traitement du myélome repose sur une trithérapie voire une quadrithérapie d’environ un an, qui associe le plus souvent du melphalan (chimiothérapie classique), des corticoïdes, un inhibiteur du protéasome (Velcade) et un agent immunomodulateur (IMiD ; thalidomide, Revlimid). Le melphalan est donné de manière intensive et unique, associé à une autogreffe de cellules souches périphériques chez les patients de moins de 70 ans, et par voie orale chez les autres. Actuellement, la majorité des patients obtient une rémission en quelques semaines (phase d’induction), qui s’améliore encore avec la poursuite du traitement (phase de consolidation, de maintenance).

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Illustration : Martin Jarre

Pour certains, la guérison devient envisageable

Après la fin du traitement, la surveillance biologique (sang et urines) est indispensable durant toute la vie du patient. Car malheureusement, malgré les traitements actuels, la récidive du myélome demeure la règle. « Avec son alternance de périodes de rechute et de rémission, la vie avec un myélome multiple s’apparente à des montagnes russes émotionnelles pour les personnes concernées », constate le Dr Hulin, hématologue à l’hôpital Haut-Lévêque, à Pessac. « Après une période “off”, il faut repartir vers un cycle de traitement actif, ce qui n’est pas sans générer beaucoup d’angoisse et d’anxiété chez les patients et leurs proches1. »

« L’objectif est de trouver la meilleure combinaison possible pour traiter le myélome et contrôler les symptômes tout en maintenant une qualité de vie optimale pour le patient. », Dr Hullin

Le choix du traitement se fera en fonction du stade de la maladie, des particularités du myélome révélées par les analyses de sang et de la moelle, des symptômes (douleurs, fatigue…), de l’âge de la personne, de son état général, mais aussi des complications osseuses ou rénales de la maladie, ainsi que des traitements précédents et de la façon dont le patient y a répondu. « L’objectif est de trouver la meilleure combinaison possible pour traiter le myélome et contrôler les symptômes tout en maintenant une qualité de vie optimale pour le patient », précise le Dr Hulin. Grâce aux inhibiteurs du protéasome (Kyprolis, Ixazomib) et aux IMiDs (Imnovid), moins toxiques et qui permettent une utilisation prolongée, les rémissions primaires ou ultérieures sont plus longues, et l’espérance de vie des patients a doublé depuis les dix dernières années.

SUPER NET !

Soudés et très solidaires, les myélomanes sont hyperconnectés et échangent

  • Via un Mooc : « Comprendre le myélome et vivre avec » a été lancé en 2017 par l’association AF3M (Association française des malades du myélome multiple). Vrai parcours pédagogique en « e-­learning », il est gratuit et accessible à tous. Y sont abordés de nombreux sujets : nouveaux traitements, gestion des effets secondaires, de la fatigue, impact sur la vie sociale et professionnelle… Les apprenants interagissent en permanence avec des experts et avec les tuteurs de l’association, via des fils de discussion, des visioconférences.
  • Sur Facebook : Créée en 2012, « Myélome – La page pour échanger, s’informer et témoigner », administrée par Luc Odin, lui-même myélomane, est une véritable respiration pour la communauté des patients. Traitements, effets secondaires, douleurs, crainte de la récidive, etc., tous les sujets y sont passés au crible.

Pour améliorer encore la qualité de vie des patients, un programme est expérimenté depuis janvier 2018 à l’hôpital Henri-Mondor, à Créteil, et aux CHU de Tours, Caen, Nantes et Limoges. Son nom ? HéMaVie. Plus de 200 malades y participent. Ce programme innovant vise à améliorer l’expérience vécue par les malades, en luttant contre l’isolement, en facilitant l’accès aux services existants, en renforçant le rôle des soignants et des aidants, en améliorant la compréhension de la maladie et en apportant des solutions concrètes pour la gérer.

Une infirmière coordinatrice formée au myélome est disponible pour le malade tout au long de son parcours. Car l’on peut vivre très longtemps avec un myélome. Cette hémopathie tend à devenir une maladie chronique, et pour certains patients on envisage même désormais la guérison. Au sens où, précisait en mai 2018 le Pr Thierry Facon, hématologue au CHU de Lille, devant l’Académie de médecine², « guérir c’est devenir vieux et mourir d’autre chose ». Au fond, comme n’importe qui… Et de conclure que « les étudiants actuels verront guérir, au cours de leur vie de médecin, la majorité des malades atteints de myélome ».

TÉMOIGNAGES DE PATIENTS

Sarane, 46 ans

Quand le service d’hématologie de Nantes, où je suis suivie, m’a proposé ce traitement innovant, en août 2018, la maladie progressait. J’étais dans une impasse thérapeutique, mais j’ai beaucoup hésité. Cela comportait certains risques – notamment la possibilité de graves complications neurologiques. Mais mon état devenait vraiment critique. Mon hématologue m’a fait comprendre que c’était une chance unique et que j’avais la capacité de supporter un tel traitement. C’est donc en totale confiance que j’ai reçu cette thérapie cellulaire en novembre 2018. J’ai été la troisième patiente en France à en bénéficier. Bien qu’il fût éprouvant, le traitement s’est globalement bien déroulé. L’important, c’est que le 31 décembre mon hématologue m’a annoncé au téléphone la plus belle nouvelle qui soit : « Votre pic monoclonal ne réapparaît pas. La maladie est en rémission complète. » Depuis sept mois, je suis sans traitement. Le processus de régénération des muscles, des os, des cellules, du corps tout entier est enclenché. Malgré une fatigue persistante, je retrouve peu à peu de la motricité et de la vitalité.

Anne, 53 ans

La première rechute, c’est vraiment un coup de bambou sur la tête. Je savais que ça reviendrait. Mais il faut s’en relever. Et, surtout, vivre à fond les rémissions ! Tout en pensant à se protéger, car on est plus fragile. Comme c’est une maladie de la moelle osseuse, on est immuno-déficient donc plus faiblard pour tout. Il faut éviter le moindre microbe, ne pas embrasser les enfants… En ce qui concerne la fatigue, il y a plein de moyens de lutter contre. À commencer par la marche en pleine conscience. Moins connue, mais tout aussi efficace, la connaissance de sa maladie pour apprendre à mieux vivre avec. Pour cela, je conseille le Mooc (voir encadré « Super net ! »), ou de suivre le fil d’actu sur le site de l’association AF3M. Quant à moi, j’ai actuellement un traitement qui fonctionne très bien. Et, avec la recherche qui avance chaque jour, je suis très optimiste pour le futur !

Bernadette, 71 ans

J’ai la chance d’être résistante et j’ai pu relativement bien supporter les différents traitements. Mais c’est la fatigue qui est le plus difficile à gérer, car je suis une personne très active. Je m’investis dans des associations comme l’AF3M et tout ce qui touche à la musique, à la chorale… Mon myélome ne m’a pas empêchée de faire le tour du monde avec mon groupe de marcheurs. Même si j’avance plus lentement et que je suis essoufflée quand ça monte, en prenant mon temps j’y parviens. Prochaine destination ? Bali

Martine, 71 ans

Cela faisait deux mois que je souffrais de douleurs dans le bas du dos. Médecin, ostéopathe…, tous parlaient de lombalgie. Quant au radiologue, il a diagnostiqué de l’arthrose ! Mais les douleurs se sont intensifiées, résistant à tous les traitements : antalgiques, anti-inflammatoires, même en piqûres. Je ne pouvais plus sortir de mon lit.
Je souffrais jour et nuit. Ma fille a fini par m’emmener voir une rhumatologue. Après avoir vu
les radios et décelé de multiples fractures, elle m’a envoyée en urgence à l’hôpital. J’y suis restée quatre mois, prise en charge par une équipe formidable. Au début, on m’a donné de la morphine et mis un corset pour maintenir ma colonne vertébrale, qui menaçait de s’écrouler. La chimio a commencé très vite. Il m’a fallu du temps pour pouvoir remarcher sans corset ni déambulateur, mais huit mois plus tard je suis en rémission : il n’y a plus de signe d’activité du myélome dans mes analyses. Pour maintenir ce résultat, j’ai une chimiothérapie par voie orale chaque semaine.

Céline Dufranc

¹Hulin C. et al.,Leukemia Research, vol. 59 (août 2017), pp. 75-84.
²Bull. Acad. Natle Méd., 2018, 202, nos 5-6, 953-961, séance du 22 mai 2018.