Chimiothérapies par 5-FU : la fin du flou autour de l’adaptation des doses 

Les fluoropyrimidines (le 5-fluorouracile administré par voie intraveineuse et la capécitabine prise sous forme de comprimés) font partie des chimiothérapies les plus prescrites. Elles sont notamment utilisées pour le traitement des cancers du sein, digestifs, ORL…

Ces médicaments présentent toutefois un risque majeur pour les patients souffrant d’un déficit en DPD (dihydropyrimidine déshydrogénase), l’enzyme chargée d’éliminer la chimiothérapie de l’organisme. Sans cette enzyme, le produit s’accumule et devient extrêmement toxique, causant des effets secondaires digestifs ou hématologiques sévères, parfois fatals.

Un dépistage obligatoire… mais des pratiques jusqu’ici hétérogènes

Depuis 2018, la mesure de l’uracilémie (un dosage sanguin permettant de mesurer l’activité de l’enzyme DPD) est obligatoire avant toute première cure de 5-FU ou de capécitabine.

Si cette mesure permettait d’identifier sans ambiguïté les déficits complets pour lesquels les fluoropyrimidines sont formellement contre-indiquées, la gestion des déficits partiels restait une zone d’ombre. Jusqu’à présent, aucun barème harmonisé au niveau national n’indiquait de combien réduire la dose de chimiothérapie lors du premier cycle. Résultat : chaque centre appliquait ses propres règles d’adaptation, créant une inégalité de prise en charge d’un établissement à un autre.

Un barème national d’adaptation de dose dès la première cure

Saisies par les autorités de santé, l’Institut National du Cancer (INCa) et l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) viennent de publier un document formalisant enfin les réductions de dose à appliquer en fonction du niveau de déficit révélé par le test.

Autre mesure forte : l’abandon du “bolus”. Cette procédure, qui consiste à administrer la chimiothérapie de façon rapide et concentrée, provoquait en effet un pic brutal du produit dans le sang, particulièrement dangereux. 

Fin des dérogations pour « urgence »

Terminé aussi le prétexte de l’urgence médicale que certains établissements utilisaient pour administrer les chimiothérapies à base de 5-FU sans avoir réalisé de dépistage de déficit en DPD. 

Les consignes officielles sont désormais très claires : aucune situation clinique ne justifie d’initier un traitement sans le résultat préalable de l’uracilémie. Le délai moyen d’obtention de cet examen étant compris entre 7 et 10 jours, le démarrage du traitement doit être décalé si les résultats ne sont pas encore disponibles dans le dossier du patient.

Le suivi thérapeutique pharmacologique : recommandé mais peu implémenté

Réduire la dose initiale est essentiel pour protéger le patient, mais attention au sous-dosage : le traitement doit rester suffisamment efficace pour ne pas gâcher ses chances de guérison. L’INCa préconise donc de réévaluer la posologie au fil des cures, en fonction de la tolérance du patient.

Pour ce faire, le rapport souligne l’utilité d’un suivi thérapeutique pharmacologique (STP). En pratique, il s’agit de mesurer la chimiothérapie dans le sang du patient au cours de la cure pour surveiller comment son corps se débarrasse du médicament. Cette procédure est toutefois aujourd’hui peu mise en oeuvre en raison de contraintes organisationnelles et techniques.

Afin de lever ces obstacles et d’aider les oncologues à généraliser cette pratique, les sociétés savantes mettent à disposition un annuaire recensant l’ensemble des laboratoires capables d’effectuer un STP.