Cancer du foie : comment le prendre de court

Dépisté suffisamment tôt, le cancer primitif du foie peut bénéficier de diverses options thérapeutiques. L’hôpital Beaujon, à Clichy, accueille le premier centre de diagnostic en un jour des tumeurs du foie et du pancréas.

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Illustration Julie Bernard

Il était une fois le foie, cet organe méconnu… à la différence du cœur, qui bat, ou de l’estomac, qui brûle, le foie est silencieux. Tout aussi vital pourtant, il accomplit un incroyable travail de production d’énergie et d’épuration, 24 heures sur 24. Souvent maltraité, au contact des virus responsables des hépatites B et C, victime de l’alcool, qui provoque cirrhoses ou diabètes, le foie se transforme parfois en ennemi, allant jusqu’à développer des cancers. Ces derniers peuvent aussi apparaître à la suite de nouvelles pathologies, dites de civilisation, comme la Nash (stéatohépatite non alcoolique). Cette « maladie dite du soda ou du foie gras se traduit par une surcharge en graisse et une inflammation des cellules du foie qui peut dégénérer en cancer », explique ainsi le Dr Mohamed Bouattour, onco-hépatologue à l’hôpital Beaujon, à Clichy (Hauts-de-Seine).

On en observe deux types : le cancer primitif du foie (carcinome hépatocellulaire), majoritaire (85 %), qui se développe à partir des cellules du foie, et le cancer secondaire, ou métastase hépatique, issu d’un cancer du tube digestif, du poumon ou du sein. Le cancer primitif du foie est le sixième cancer le plus fréquent et la troisième cause de décès lié au cancer en France, tous stades confondus, avec 8 200 nouveaux cas par an et 7 200 décès. Mais son incidence est appelée à augmenter, y compris chez les femmes (pour l’instant trois fois moins touchées que les hommes), en raison de l’augmentation des causes virales comme l’hépatite C, mais aussi de la « diabésité » (diabèse + obésité).

« Dans la majorité des cas, le diagnostic du cancer primitif du foie est réalisé à un stade tardif »

Témoin Ingrid, 42 ans : « Il y a dix ans, j’ai commencé à prendre beaucoup de poids, 40 kg, et j’ai été diagnostiquée diabétique. N’arrivant pas à maigrir, j’ai voulu me faire poser un by-pass pour réduire la taille de mon estomac. Au cours des examens, on a découvert que j’étais atteinte d’une maladie rare et orpheline, le syndrome de Cushing. Fin avril 2013, alors que j’étais hospitalisée à Orléans pour subir une batterie d’examens, on m’a trouvé une grosseur sur la glande surrénale gauche. Opération, biopsie… J’avais un corticosurrénalome et sept métastases au foie. On m’a envoyée à Gustave-Roussy, où j’ai commencé mon traitement de chimioembolisation, associé à la prise de Lysodren. Aujourd’hui, bien que toujours suivie par mon endocrinologue, je suis en rémission totale. »

La création de HOPE

D’une manière générale, une prise en charge spécialisée et rapide est essentielle dans le cas du cancer du foie, sous peine de sombre pronostic, avec une espérance de vie de moins de deux ans. « Hélas, dans la majorité des cas, le diagnostic du cancer primitif du foie est réalisé à un stade tardif », précise le Dr Bouattour. Une étude française1 a montré que moins de 25 % des patients atteints de ce cancer avaient accès à un traitement curatif, ce qui joue sur leur survie. La création de Hope, le premier centre de diagnostic rapide des tumeurs bénignes et du cancer du foie et du pancréas, à l’hôpital Beaujon, est donc une avancée majeure : « Ouvert à tous les patients atteints d’une tumeur du foie, indépendamment de leur région, il permet de voir un radiologue, un chirurgien, un hépatologue ou un gastro-entérologue dans la même journée, et de ressortir avec un diagnostic précis (tumeur maligne ou lésion), explique le Pr Valérie Vilgrain, chef du service d’imagerie médicale, à l’origine du concept avec le Pr Alain Sauvanet. Si, au sein des populations à risque, il est dépisté suffisamment tôt, ce cancer peut bénéficier de diverses options thérapeutiques, que l’on peut combiner et dont le choix dépend du stade de l’atteinte au moment du diagnostic. »

« Dans les années à venir, on s’orientera vers des traitements ciblant des anomalies génétiques »

Réservée aux tumeurs précoces, lorsque le foie est sain ou peu malade, la chirurgie, qui peut être une résection ou une transplantation (greffe de foie), est de loin la solution la plus efficace. Avec la chirurgie partielle, on peut espérer guérir 40 % des malades. Avec la greffe, 70 %. Mais, dans la réalité, seulement 10 % des patients en bénéficient, soit par manque de greffons, soit parce que la maladie du foie (liée à l’alcool par exemple) persiste, soit parce que le cancer est à un stade avancé. L’ablation tumorale (par radiofréquence ou micro-ondes), qui correspond à une destruction des cellules cancéreuses par application de chaleur, est proposée en cas de petites tumeurs. La chimioembolisation intra-artérielle (Tace), elle, est indiquée dans les formes intermédiaires, lorsque la tumeur ne peut être traitée par aucun des traitements que nous venons de citer. Son principe : interrompre l’alimentation sanguine de la tumeur et freiner ainsi sa croissance. Un cathéter, introduit sous anesthésie locale dans l’artère fémorale, est conduit jusqu’à celle du foie, sur le site même de la lésion cancéreuse. Puis on injecte une chimiothérapie qui va nécroser la tumeur. Ce traitement peut être proposé à 30-40 % des malades. Enfin, la radioembolisation, qui consiste à injecter des particules radioactives dans les artères du foie, peut être indiquée dans les formes avancées du carcinome hépatocellulaire en raison de sa bonne tolérance.

Thérapies ciblées, immuno, combinaison de traitements…

Pour prendre ce cancer de vitesse, on plaide dans le service du Pr Vilgrain comme dans les autres centres de maladies hépatiques pour un dépistage des patients cirrhotiques ou atteints d’une maladie chronique du foie, avec échographie et bilan biologique tous les six mois. « Cela permet de dépister deux tumeurs malignes sur trois », explique la spécialiste : 65 % des patients qui suivent ce rythme de surveillance pourront bénéficier d’un traitement curatif, avec un taux de survie à un an de 100 % (contre 30 % pour ceux qui ne peuvent pas avoir de traitement curatif). « Pour les formes non opérables, indique le Dr Bouattour, le traitement de référence est un inhibiteur de multikinases, le sorafénib. Cette thérapie ciblée orale permet de détruire spécifiquement les petits vaisseaux qui alimentent les tumeurs. » Récemment, une nouvelle molécule, le régorafenib, a fait son apparition. Elle est utilisée en cas de résistance au sorafénib. Et enfin, une nouvelle molécule orale, le lenvatinib, a montré qu’elle n’était pas moins efficace que le sorafénib dans les cancers du foie avancés.

« D’autres approches sont par ailleurs à l’étude, comme la combinaison des traitements entre eux et l’immunothérapie, poursuit le Dr Bouattour. Délivrés en perfusion toutes les deux à trois semaines, ces traitements, qui visent à “booster” l’immunité du patient pour l’aider à lutter contre sa maladie, ont montré des taux de réponse importants, voire des réponses complètes (disparition des métastases) chez des patients non opérables ou métastatiques. Ainsi, dans l’essai Celestial, le Cabozantinib s’est avéré efficace en deuxième ou troisième ligne, après échec du sorafénib. Récemment, le Ramucirimab, un traitement injectable, a aussi démontré son efficacité dans un sous-groupe de patients atteints d’un cancer du foie avec marqueurs de la tumeur élevés. Dans les années à venir, on s’orientera vers des traitements “intelligents” ciblant des anomalies génétiques retrouvées sur la biopsie des personnes atteintes. »

Céline Dufranc
Illustration Julie Bernard

(1) B. Falissard, O. Farges et alii, « Geographical variations in incidence, management and survival of hepatocellular carcinoma in a Western country », Journal of Hepatology, n° 3, vol. 66, mars 2017.