Cancer du sein métastatique : une maladie mieux combattue

La médecine dispose d’un arsenal de plus en plus fourni pour transformer ce cancer incurable en une maladie avec laquelle vivre des années devient possible.

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Illustration Jérôme Meyer-Bish

Tout a commencé en février 2015. Catherine Ubaysi, alors âgée de 43 ans, consulte un nouveau gynécologue : « Comme je n’avais pas de dossier chez lui, il m’a proposé de faire une mammographie. » Problème, ce qui devait n’être qu’un examen de routine révèle un cancer du sein « un peu compliqué, qui nécessite une mastectomie et des examens complémentaires », indique l’oncologue. Catherine s’exécute mais décide de ne pas annuler ses vacances en Irlande, prévues de longue date avec son mari et ses trois enfants âgés de 10, 14 et 16 ans. Quelques jours plus tard, « dans un pub du fin fond du Connemara », elle reçoit un coup de fil de son oncologue. « Il m’a annoncé que le protocole allait devoir changer parce qu’il y avait des métastases. Je lui ai demandé ce que cela voulait dire. Il m’a répondu que le pronostic vital devenait complètement différent. »

Voilà comment, en quelques mots abrupts assénés par téléphone à des centaines de kilomètres de Paris, le « cancer méta » est entré dans la vie de Catherine Ubaysi… « Quand j’ai reçu ce coup de fil, j’ignorais tout ou presque des métastases, se souvient-elle. Mais, après avoir raccroché, j’ai décidé de poursuivre mes vacances. Mon mari et mes enfants sont allés se promener et moi j’ai passé une heure et demie à chercher des informations sur le cancer du sein métastatique via Internet. J’ai essayé de trouver des données chiffrées, des faits, des trucs rationnels. J’ai sans doute retenu ce que je voulais bien retenir mais, au final, j’ai fini ces vacances en étant persuadée de ne pas mourir tout de suite. » Une combattante, d’emblée.

Depuis, Catherine Ubaysi a créé une société de conseil et, en parallèle, s’investit beaucoup dans l’association Patients en réseaux. « Je suis sous hormonothérapie et traitements ciblés. Je prends un cachet tous les jours et j’ai une injection toutes les trois semaines. Pour l’instant, je n’ai que de petites métastases au niveau des os, sur la colonne vertébrale, qui heureusement ne sont pas douloureuses. »

Treize ans avec des métastases contrôlées

Comment parler du cancer du sein métastatique, cette maladie que la médecine ne sait pas encore guérir ? « Il ne faut pas cacher la vérité aux patientes, soutient le Dr Suzette Delaloge, oncologue et responsable du comité de pathologie mammaire à Gustave-Roussy, à Villejuif. Quand j’annonce la maladie en consultation, je dis aux femmes que, oui, à ce stade, cela n’est pas curable. Mais j’ajoute que c’est une forme de cancer pour laquelle les progrès sont réels et importants, que nous avons maintenant de nombreux traitements à notre disposition. Je dis aussi que, dans certains cas, c’est une sorte de maladie chronique avec laquelle on peut parfois vivre des années. Hier, par exemple, j’ai vu une patiente qui vit depuis treize ans avec des métastases bien contrôlées. »

Différents profils de tumeur

On parle de cancer métastatique ou de stade 4 quand les cellules cancéreuses ne sont plus uniquement localisées au niveau du sein et des ganglions locaux, mais se sont propagées à d’autres parties du corps, le plus souvent aux os, au foie, au cerveau ou aux poumons. « Parmi les nouveaux cancers diagnostiqués, environ 4 à 5 % sont d’emblée métastatiques, indique le Dr Delaloge. En général, il s’agit de maladies dépistées tardivement avec une tumeur assez grosse. Mais il peut arriver de voir des tumeurs relativement limitées ou peu visibles avec déjà des métastases. Le plus souvent, toutefois, le stade 4 survient comme une rechute du cancer initial. On estime ainsi que jusqu’à 20 % des femmes ayant été traitées pour un premier cancer localisé peuvent connaître un jour une récidive avec métastases. »

Les traitements dépendent du profil de la tumeur, de ses marqueurs génétiques et de ses récepteurs hormonaux. Si le cancer présente des récepteurs hormonaux positifs, la patiente pourra se voir proposer une hormonothérapie. Ce traitement vise à empêcher les cellules cancéreuses de recevoir ou d’utiliser les hormones (œstrogènes et/ou progestérone) qui favorisent leur développement. « Pour ce type de cancer, on dispose depuis peu de nouveaux traitements ciblés oraux (les inhibiteurs de CDK4/6), qui peuvent considérablement améliorer le pronostic des patientes lorsqu’on les associe à l’hormonothérapie », ajoute le Dr Mahasti Saghatchian, oncologue spécialiste du cancer du sein à l’hôpital américain de Neuilly. Un cancer du sein métastatique peut aussi se soigner, selon la situation, avec une chimiothérapie ou des médicaments ciblés qui bloquent de mécanismes spécifiques des cellules cancéreuses. Par exemple avec les médicaments comme l’Herceptin et le Perjeta, quand les cellules produisent en quantité la protéine HER2.

Dans certains cas encore, on a recours à des traitements locaux des métastases, notamment pour aider à réduire la douleur ou atténuer certains symptômes. La chirurgie peut stabiliser la colonne vertébrale touchée (lire encadré ci-dessus). Certaines patientes sont également soignées avec de la radiothérapie, notamment en cas de maladie oligométastatique. « On emploie ce terme quand la patiente a moins de cinq métastases, explique le Dr Bruno Cutuli, oncologue radiothérapeute à Reims et président de la Société française de sénologie et pathologie mammaire. Dans ce cas, on peut utiliser une radiothérapie stéréotaxique hypofractionnée. C’est une forme de radiothérapie de très haute précision, délivrée en moins de 10 séances, contre 25 à 30 pour une radiothérapie classique. Cela permet de contrôler les métastases, d’atténuer les douleurs, et on l’utilise surtout quand la maladie s’est propagée aux os, au cerveau, au foie ou aux poumons. »

« DU CIMENT DANS LA COLONNE VERTÉBRALE »

En 2011, Chantal Doyen, alors âgée de 56 ans, a été hospitalisée pour de violentes douleurs au dos. « Ils ont mis trois semaines à trouver ce que j’avais, c’est-à-dire des métastases qui, du sein, étaient venues se loger dans la colonne vertébrale », raconte cette ancienne directrice d’une école de commerce, aujourd’hui présidente de l’association Toujours Femme à Chalon-sur-Saône. Pour soulager ses douleurs, Chantal a bénéficié d’une cimentoplastie. « On m’a injecté du ciment dans la colonne. Cela a été quasi miraculeux contre mes douleurs. Et les métastases sont allées se loger ailleurs, sur une côte. Elles sont toujours là, mais elles me font beaucoup moins souffrir. »

Depuis, Chantal Doyen est traitée par chimiothérapie. « Une injection toutes les trois semaines, que je supporte bien. Cela n’a pas d’impact sur ma vie quotidienne. Pour l’instant, mon cancer est comme stabilisé, je ne ressens rien. Mon oncologue me dit que les métastases peuvent se réveiller à tout moment mais que cela peut aussi durer comme ça pendant de nombreuses années. »

Des progrès constants, qui s’accélèrent

Récemment, de nouveaux médicaments ciblés sont arrivés sur le marché pour certains cancers du sein métastatiques hormonodépendants. « Utilisées avec une hormonothérapie, ces molécules (Palbociclib, ribociclib, abémaciclib, ndlr) permettent une augmentation de la survie sans progression de la maladie. Dans un essai, les patientes traitées avec l’une de ces molécules ont vu leur maladie se remettre à progresser au bout de vingt-quatre mois, contre quatorze mois en moyenne chez les patientes soignées par la seule hormonothérapie », indique le Pr Marc Espié, responsable du centre des maladies du sein à l’hôpital Saint-Louis (Paris). Chez des femmes non encore ménopausées touchées par un cancer du sein métastatique, il a même été récemment prouvé, dans le cadre de l’étude Monaleesa-7 dont les résultats ont été présentés en juin 2019 lors du congrès d’oncologie de l’Asco, que l’efficacité de cette combinaison d’une hormonothérapie et d’une thérapie ciblée était particulièrement spectaculaire, puisque le risque de décès est réduit de 29%. D’autres innovations (talazoparib, Alpelisib ou atezolizumab) s’avèrent également prometteuses pour cibler efficacement des mutations spécifiques. « Les progrès sont constants », souligne le Dr Cutuli qui, comme tous ses confrères, reçoit des patientes qui vivent depuis des années avec des métastases en rémission à long terme. « Je ne veux pas que ce cancer m’empêche de vivre, de travailler, de m’engager dans mon association, de militer, de témoigner, de profiter de ma famille et de mes enfants, confie Catherine Ubaysi. Je connais les chiffres, les médianes de survie. Mais, métastases ou pas, pas un instant je n’imagine que ma vie va s’arrêter à cause de la maladie. »

MIEUX IDENTIFIER LE RISQUE DE RECHUTE MÉTASTATIQUE

Parmi toutes les femmes qui développent un cancer du sein pour la première fois, comment repérer celles dont le risque de voir leur maladie récidiver sous une forme métastatique est plus élevé que la moyenne ? Aujourd’hui, les médecins se fondent sur plusieurs critères, comme l’âge de la patiente, la taille de la tumeur, le grade du cancer (1 à 4), le nombre de ganglions envahis au niveau des aisselles… Par précaution,
les femmes jugées à risque de rechute se voient proposer une chimiothérapie adjuvante, qui vient s’ajouter aux autres traitements. « Mais on espère franchir une nouvelle étape en évaluant encore mieux ce risque de récidive à partir des connaissances recueillies sur les tumeurs métastatiques », précise le Pr Fabrice André, oncologue à Gustave-Roussy, qui participe depuis plusieurs années à des études sur les cancers du sein métastatiques, financées notamment par la Fondation ARC pour la recherche sur le cancer. « Grâce à ces études, nous avons accumulé des informations sur plusieurs milliers de ces tumeurs avancées. Nous avons pu repérer les anomalies moléculaires les plus fréquentes et nous allons maintenant tenter de les identifier sur les tumeurs primitives pour pouvoir ensuite déterminer les cancers primitifs avec un fort risque de rechute métastatique et essayer de prévenir cette rechute par de nouvelles thérapies ciblées, en cours d’évaluation. »

Article mis à jour le 10 juillet 2019

Pierre Bienvault