Aujourd’hui, en France, le dépistage organisé du cancer du sein repose sur la mammographie : une image en 2 dimensions du sein. Une représentation simplifiée d’un “objet” en volume – donc en 3 dimensions – qui présente certaines limites.

En 2017, alors que la tomosynthèse, une version améliorée de la mammographie qui permet de reconstruire une image en 3D du sein, marquait une percée, l’INCa saisit la HAS. Le but : déterminer si cette technique permettrait de détecter davantage de cancers.

Le 17 mars dernier, soit 6 ans plus tard, elle rend enfin sa conclusion et recommande “l’intégration de la mammographie par tomosynthèse dans le dépistage organisé du cancer du sein, à condition qu’elle soit systématiquement associée à la reconstruction d’une image 2D synthétique”. Un avis qui suscite beaucoup de questions sur sa mise en pratique réelle, comme nous l’explique le Pr Corinne Balleyguier, radiologue et chef du service d’Imagerie Diagnostique de Gustave Roussy.

Pour commencer, pourriez-vous nous expliquer en quoi consiste la mammographie 3D ?

Pr Corinne Balleyguier : Il s’agit d’un appareil de mammographie doté d’un bras, muni d’un rayon X, qui va tourner progressivement autour du sein de la patiente pour en prendre plusieurs clichés selon différents angles. Les images ainsi acquises, entre 9 et 20 vues, sont ensuite traitées par ordinateur pour reconstituer une image synthétique en 3 dimensions. Cette reconstitution nous permet de nous déplacer virtuellement à l’intérieur du volume du sein par pas de 1 millimètre.

Est-ce comparable à l’IRM qui reconstitue une image 3D du corps à partir d’une série de “tranches” ?

Pas vraiment car la tomosynthèse ne balaie pas la totalité du sein. Les images ne sont pas prises à 360 degrés mais sur un angle donné. Il varie selon les machines mais il se situe autour de  40 degrés. C’est donc plutôt de la pseudo 3D.

« La tomosynthèse est plus sensible que la mammographie pour détecter les tumeurs dans des seins denses. »

Quels avantages présente-t-elle par rapport à la mammographie 2D actuelle ?

La mammographie 2D n’est pas très performante quand les seins sont denses. Elle peut aussi générer ce qu’on appelle des “faux positifs”. Comme on comprime un objet en 3D qu’est le sein pour en faire objet en 2D, on peut avoir un image qui ressemble à une masse alors que c’est juste la superposition de plusieurs structures denses mais bénignes (voir encart).

La tomosynthèse permet de contourner ces biais ?

Oui parce qu’elle permet de regarder le sein sous différents angles. Il a été montré que la tomosynthèse est plus sensible que la mammographie 2D pour détecter des tumeurs dans des seins de densité C¹. C’est le cas chez environ 40% des femmes. Par exemple, si un nodule se cache derrière un tas de glandes mammaires, on ne le verra pas avec la mammographie parce qu’il sera masqué. Avec la tomosynthèse, comme on peut changer de point de vue, on le verra. De la même façon, cela permet aussi de réduire le nombre de faux positifs (voir encart).

C’est un peu comme dans une forêt : si on se tient face à un grand chêne, on risque de ne pas voir l’arbuste qui se cache derrière. Par contre, si on se met à tourner autour du chêne, il finira par apparaître.

C’est tout à fait ça. Dans notre cas, la forêt c’est la densité mammaire et l’arbuste c’est une tumeur.

Quel est l’avis de la HAS sur l’introduction de cette technique dans le dépistage organisé du cancer du sein ?

La HAS vient de donner un avis favorable à la tomosynthèse. Elle émet toutefois une condition : il faudra qu’elle soit complétée par des images de 2D synthétique, c’est-à-dire une 2D reconstruite à partir des images 3D. C’est une première dans le monde : aucun pays n’a recours aujourd’hui à la tomosynthèse dans le cadre d’un dépistage organisé du cancer du sein.

Pourquoi la HAS ne recommande pas de réaliser une tomosynthèse en plus d’une mammographie classique ?

Parce que, selon la HAS, cela permet d’améliorer le dépistage sans risque pour la patiente. Réaliser une tomosynthèse en plus d’une mammographie augmente l’exposition des femmes aux rayons X.

« La tomosynthèse risque de poser un problème pour la double lecture dans le contexte actuel. »

Cette reconnaissance est donc une avancée…

Oui c’est une bonne chose car, comme je l’ai dit, cette technique est plus sensible et plus spécifique. Ce que nous regrettons c’est que les radiologues, qui ont participé au groupe de travail de la HAS, ont émis certaines réserves qui n’ont pas été prises en compte dans l’avis final. Pour cette raison, parmi les 17 membres qui ont participé au groupe de travail, 10 ont décidé de se désolidariser de cet avis s’il est maintenu en l’état.

Sur quoi portaient leurs réserves ?

Sur la double lecture notamment. Il faut savoir qu’en cas de mammographie normale, les résultats sont envoyés à un centre expert pour qu’ils soient vérifiés par un second radiologue. C’est une spécificité française. Pour l’instant, cette relecture se fait sur des films radiologiques : concrètement, on imprime les clichés et on les envoie par coursier au centre expert. Idéalement, il faudrait les dématérialiser pour que le second radiologue le fasse sur ordinateur mais, pour l’instant, on n’y est pas. Et ça peut poser problème dans le cas de la tomosynthèse.

Pourquoi ?

D’une part parce qu’avec cet appareil on prend beaucoup de clichés et qu’on ne va pas tous les imprimer. Et d’autre part parce qu’il n’est pas possible d’interpréter les images de 2D issus de la tomosynthèse – ce qu’on appelle la 2D synthétique – sans les données de la 3D. Les images 2D synthétiques sont plus flous que celles obtenues avec une mammographie classique. En tout cas, avec la plupart des appareils actuels : aujourd’hui, elles ne sont validées que pour un seul constructeur. Le second lecteur pourrait donc passer à côté de microcalcifications par exemple, qui apparaissent comme de la poussière, s’il ne dispose pas de l’image reconstituée en 3D.

« Nous demandons à ce que la tomosynthèse soit recommandée en complément de la mammographie, pas en remplacement. »

Cet avis pose-t-il d’autres problèmes aux radiologues ?

Cela soulève aussi des questions en dehors du cadre du dépistage organisé. Actuellement, certains radiologues ont recours à la tomosynthèse pour vérifier des images suspectes sur une mammographie, dans le cadre d’un diagnostic ou d’un dépistage individuel par exemple. Comme la HAS indique dans son avis que réaliser une tomosynthèse en plus d’une mammographie risque de surexposer les femmes aux rayons X,  ils risquent d’arrêter de le faire par peur des risques légaux. Ce qui peut entraîner une perte de chance pour les patientes.

L’avis est donc prématuré selon vous?

Oui. C’est pour cela que la Société d’imagerie de la femme, la Société française de sénologie et de pathologie mammaire, la Société française de radiologie et le Conseil national de la profession ont adressé aujourd’hui un courrier à la HAS pour qu’elle amende son texte. Nous demandons à ce que la tomosynthèse soit recommandée en complément de la mammographie, pas en remplacement. En tout cas, pas tant que tous les constructeurs ne respectent pas les normes. Aujourd’hui, il est trop tôt pour appliquer cette recommandation telle quelle.