Cancer : la fin des chirurgies illégales pour plus de sécurité ?

A-t-on les mêmes chances de survie et la même qualité de soins en chirurgie du cancer sur tout le territoire ? Non. Ce n’est hélas pas une nouveauté.

Dès 2009, l’Institut national du cancer (INCa) avait milité pour l’instauration de planchers afin de « garantir une qualité minimale des soins ». Les seuils retenus (20 ou 30 actes/an) sont cependant bien inférieurs à ceux de l’Allemagne, l’Italie ou l’Espagne qui imposent, pour le cancer, 50 actes au moins par an pour opérer. C’était il y a presque 10 ans.

En juin dernier, l’Assurance-maladie présentait son rapport annuel « Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses, propositions pour 2019« . Sa lecture en était pour le moins effarante.

Cancer du sein : 84% de risque de décès supplémentaire dans les centres non-expert

Pour le cancer du sein, une femme prise en charge dans un centre réalisant moins de 30 opérations par an a un risque de décès plus élevé de 84% par rapport aux patientes traitées dans un établissement réalisant plus de 150 interventions par an. Et les chiffres montrent que le taux de survie à long terme s’avère toujours meilleur dans les structures les plus spécialisées (plus de 150 opérations par an).

Pour le cancer de l’ovaire, c’est encore pire. Aucun seuil n’est imposé ni recommandé : le risque de décès est près de 40% plus important dans un établissement peu spécialisé (moins de 10 opérations annuelles) par rapport aux sites les plus experts (plus de 20 actes par an). Et, dans cette spécialité aussi, la probabilité de survie à un an se trouve nettement plus élevée dans les structures les plus actives.

Entre 2012 et 2014, plus de 45000 femmes ont été prises en charge dans des structures effectuant moins de 150 opérations de cancer du sein par an. Et 2123 patientes ont encore été opérées en 2016 d’un cancer de l’ovaire dans des établissements réalisant moins de 20 interventions par an.  Dans la quasi-totalité des cas, les femmes ignorent ces recommandations de seuil et prennent donc des risques inconsidérés.

Pourquoi ce « sur-risque » ? D’abord parce que les plus petites structures suivent moins bien ces recommandations : selon l’étude de l’Assurance-maladie, les « réunions de concertation pluridisciplinaires » y sont moins systématiques. Il s’agit pourtant d’un pilier essentiel pour une prise en charge de qualité, car c’est à cette occasion que plusieurs médecins de spécialités différentes (chirurgien, oncologue, radiothérapeute) discutent de la meilleure stratégie à proposer à chaque patiente.

Même constat pour l’examen dit du « ganglion sentinelle ». Réalisée lors de l’intervention, cette analyse permet de déterminer si les cellules tumorales ont déjà envahi les ganglions. Si ce n’est pas le cas, ces tissus peuvent être préservés, ce qui évite bien des complications douloureuses aux femmes concernées. Pourtant, dans les plus petites structures, ces ganglions sont plus souvent enlevés d’emblée, sans que cet examen ne soit réalisé…

Un scandale qui ne se limite pas à la cancérologie : en aout dernier sortait, dans l’indifférence générale, l’évaluation nationale du programme de la sécurité des patients (dépendant de la Haute Autorité de Santé) qui estimait qu’entre 20.000 et 30.000 décès par an étaient dus à des « EIAS » (événement indésirable associé au soin)*.

Une pratique « hors autorisation » courante

Les seuils minimums d’activité s’imposant à la chirurgie du cancer et conditionnant les autorisations de pratiquer ne sont pas respectés – loin s’en faut : selon les derniers chiffres du Service national des données de santé dont nous disposons, en 2014, sur 571 services facturant des chirurgies mammaires, 115 d’entre eux n’avaient pas d’autorisation. Tout aussi incroyable : ces actes sont, malgré leur irrégularité, pris en charge par l’Assurance maladie qui reverse directement à l’établissement (public) ou à l’équipe médicale (privé).

Cette semaine, le député Olivier Véran, réputé proche de la ministre de la santé, présente un amendement proposant de sanctionner les services ou établissements en cause en les obligeant à rembourser à l’Assurance maladie les sommes indûment perçues. « Manifestement, la perspective de perdre leur autorisation n’a pas suffisamment incité les services à modifier leurs pratiques », justifie le député, par ailleurs médecin et président de la Commission des affaires sociales, sur France Info. « Je veux donc que la main gauche qui autorise les actes communique avec la main droite qui paie, pour que cessent ces pratiques. Pour la chirurgie du cancer des ovaires, il n’existe pas de seuil minimum d’activité, il en faut un !»

Réévaluer les seuils nécessaires

La Cnam, qui souhaite instaurer un système de bonus financier pour les pratiques chirurgicales vertueuses, est clairement favorable à une réévaluation des seuils. « Pour améliorer la qualité des soins, nous préconisons que pour la chirurgie du cancer du sein, le seuil soit relevé de 30 à 150 interventions par an. Dans le cas du cancer de l’ovaire, plus rare, et pour lequel il n’existe encore aucun seuil, nous proposons 20 actes par an », explique le Dr Ayden Tajahmady dans Le Parisien.

Une évolution aux conséquences considérables, selon les projections de la Cnam : « 338 établissements ne pourraient plus continuer à opérer des cancers du sein et 519 établissements ne pourraient plus continuer à réaliser de chirurgie pour cancer de l’ovaire – soit 857 blocs opératoires » !

De leur côté, depuis juin, la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) travaille avec l’Inca à une refonte du régime des autorisations de prise en charge.

LISTE DES ÉTABLISSEMENTS AUTORISÉS
Pour connaître les établissements autorisés en cancérologie, consultez la carte interactive de l’Inca

Céline Lis Raoux

* EIAS KEZACO ? Selon la Haute Autorité de santé, il s’agit d’un événement inattendu qui a des conséquences sur la santé du patient : décès, pronostic vital engagé, survenue d’un déficit fonctionnel comme la perte de mobilité d’un membre, diminution de la fonction rénale… Cette appellation regroupe les erreurs médicales et les aléas thérapeutiques. Dans le premier cas, le chirurgien opère le mauvais patient ou la mauvaise jambe. Il n’a pas réalisé la check-list mise en place par la Haute Autorité de santé avant une intervention. Dans le cadre d’un processus d’indemnisation à l’amiable, c’est l’assurance du professionnel ou de l’établissement qui indemnise la victime. Il existe une deuxième catégorie : les aléas thérapeutiques. Le patient réagit mal à un produit alors qu’il n’a jamais montré de signe d’allergie. Le médecin n’est pas mis en cause. Dans ce cas, c’est l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (Oniam) qui paie au titre de la solidarité nationale. En 2016, 4 575 demandes ont été reçues  et « seulement » 800 personnes ont été indemnisées pour un montant de 94 M€.