Tests génétiques : leur remboursement, source d’inégalité pour les personnes touchées par un cancer

La lutte contre le cancer a été bouleversée ces dernières années par l’avènement de la médecine de précision. Loin des traitements classiques – tels que la chimiothérapie, aux effets secondaires souvent lourds pour les patients en raison de son action non spécifique – cette médecine repose sur des traitements dirigés contre des mutations présentes sur les cellules tumorales. Ces thérapies ciblées, comme on les appelle, ont permis aux patients de gagner de précieuses années de vie. Pour détecter ces mutations, et déterminer quels patients pourront bénéficier de thérapies ciblées, il est nécessaire de réaliser des tests génétiques dits « compagnons » (puisqu’ils vont de pair avec les thérapies ciblées).

Le RIHN, un financement transitoire… en théorie

En France, de nombreuses thérapies ciblées sont aujourd’hui disponibles et remboursées par la sécurité sociale. Pour ce qui est de leurs tests compagnons, la situation est un peu plus compliquée. Actuellement, leur financement est pris en charge par le RIHN¹  : une enveloppe budgétaire fermée destinée à financer des actes de diagnostic innovants, permettant aux patients d’y accéder rapidement, en attendant que la HAS² confirme leur bénéfice pour les patients et que la CNAM³ négocie leur prix en vue de leur remboursement par la sécurité sociale.

Une France schizophrène

Le problème c’est que ce financement censé être transitoire est en train de se pérenniser. « Cela fait 10 ans que nous avons des avis favorables de la HAS sur les tests compagnons et toujours rien dans le droit commun » a reconnu Mickael Benzaqui, médecin sous-directeur, responsable du Département des Actes à la CNAM lors des Rencontres de la cancérologie françaises qui se sont tenues le mois dernier. Pendant cette conférence, les représentants de la HAS et de la CNAM ont débattu pendant plus d’une heure pour expliquer la raison de ces délais : disponibilité des experts en charge des évaluations, manque d’effectifs, délais légaux…  Si ces raisons sont tout à fait entendables, le bilan reste le même : en France « nous sommes atteints de schizophrénie : nous avons des médicaments remboursés par la sécurité sociale mais pas les tests » a résumé le Pr Frédérique Penault-Llorca, directrice générale d’Unicancer, lors de cette même conférence.

Un mode de financement qui ne couvre pas la totalité des dépenses

À première vue, on pourrait se dire que ce problème est purement bureaucratique : finalement, que leur financement repose sur l’enveloppe du RIHN ou passe dans le droit commun, peu importe, tant que ces tests sont remboursés. Sauf que le RIHN ne rembourse qu’une partie du coût des tests. La différence, qui peut atteindre plusieurs milliers d’euros, doit être assumée par les hôpitaux. Or, tous ne sont pas en capacité de payer ce reste-à-charge. Une situation source d’inégalités…

Le cas concret du cancer de l’ovaire

Le cancer de l’ovaire en est un bon exemple. Ce cancer a la particularité d’être silencieux et d’être diagnostiqué dans la grande majorité des cas à un stade avancé de la maladie. Pour cette raison, il fait partie des cancers à mauvais pronostic.

Il y a environ 5 ans, sa prise en charge a été bouleversée par l’arrivée d’une nouvelle classe de thérapie ciblée : les inhibiteurs de PARP. “Ces traitements ont permis de gagner des années d’espérance de vie, dans de bonnes conditions, avec moins d’effets secondaires. Dans certains cas, on ose même parler de guérison” se réjouit Coralie Majollet, présidente d’Imagyn, une association de patientes et de proches touchés par des cancers gynécologiques pelviens.

Des tests compagnons loin d’être systématiques

Comme toute thérapie ciblée, ces traitements ne sont efficaces que chez certains patientes dont la tumeur présente des altérations particulières : en l’occurrence des mutations dans les gènes BRCA ou une déficience en recombinaison homologue (HRD). Ces altérations sont loin d’être rares puisqu’elles sont retrouvées chez près de la moitié des patientes.

Pour les détecter, des tests génétiques existent. Étant donné les bénéfices spectaculaires qu’apportent ces thérapies ciblées, on pourrait s’attendre à ce que ces tests soient réalisés systématiquement au moment du diagnostic. Ce qui est loin d’être le cas d’après les remontées de terrain réalisées par l’association Imagyn : “Dans la majorité des cas, les patientes se voient proposer au moins le test BRCA. Mais pour un pourcentage non négligeable des patientes ce n’est pas le cas” nous explique sa présidente.

Une perte de chance pour les personnes touchées par un cancer

La raison ? Leur remboursement partiel par le RIHN. “Au mieux, les hôpitaux qui ne peuvent pas se permettre de couvrir le reste-à-charge adressent leurs patientes à d’autres centres qui ont les moyens de les payer. Au pire, les patientes ne bénéficient d’aucun des tests, ce qui constitue une perte de chance majeure !” s’indigne Coralie Marjollet.

Le test HRD a obtenu un avis favorable de la part de la HAS en août 2022. Dix-huit mois plus tard, son remboursement n’est pourtant toujours pas passé dans le droit commun. Dix-huit mois de bureaucratie pendant lesquels de nombreuses femmes n’auront pas pu bénéficier de ces nouveaux traitements et potentiellement, de précieuses années de vie supplémentaires.