Tout savoir sur les signatures génomiques dans le cancer du sein : pour quoi, pour qui…

Une signature génomique, c’est quoi ?

Une signature génomique est comme un portrait-robot de la tumeur. En mesurant l’expression de gènes impliqués dans sa prolifération et sa survie, elle permet d’évaluer si le cancer est agressif et susceptible de récidiver.

Quand a-t-on recours à une signature génomique ?

Après une chirurgie, des cellules cancéreuses peuvent persister et être à l’origine de la récidive du cancer. Pour s’en débarrasser, une chimiothérapie adjuvante peut s’avérer nécessaire. 

L’oncologue évalue alors la probabilité de récidive et l’efficacité de la chimiothérapie pour la prévenir, en les mettant en balance avec la toxicité du traitement : le fameux rapport bénéfice/risque.

“Pour cela, nous analysons différents critères qui vous concernent vous, ou votre tumeur. En ce qui vous concerne, nous prendrons en compte votre âge, vos antécédents médicaux, votre état de santé… En ce qui concerne la tumeur : sa taille, ses biomarqueurs, son grade, l’atteinte ganglionnaire, la présence d’emboles¹, …” , explique le Pr Elise Deluche, oncologue au Centre Hospitalo-Universitaire de Limoges.

Dans certains cas, ces critères permettent d’établir clairement que la chimiothérapie s’impose ou, au contraire, qu’elle vous serait inutile. “Par exemple, les tumeurs de grade 3, qui prolifèrent rapidement, ont souvent une indication de chimiothérapie” précise le Pr Deluche. 

Mais dans certains cas, le doute persiste. Si vous êtes dans cette zone grise, votre oncologue pourra demander une signature génomique.

À quelle question répond la signature génomique ?

Pour les femmes dans la zone grise, la signature répond à la question : peut-on se passer de chimiothérapie, sans perte de chance pour la patiente ? Il s’agit donc d’un outil de désescalade thérapeutique.

Concrètement, comment ce test se déroule-t-il ?

Un fragment de votre tumeur, prélevé à l’occasion d’une biopsie ou d’une chirurgie, est envoyé dans un laboratoire d’analyse spécialisé. Le niveau d’expression d’un panel de gènes y est mesuré puis un algorithme analyse les résultats pour calculer un “score de récidive”. 

• Si le score est bas : le risque que le cancer revienne est faible, la chimiothérapie n’apporterait probablement aucun bénéfice.
• Si le score est élevé : la chimiothérapie peut sans doute vous aider à réduire efficacement le risque de récidive.

Ce rapport est transmis à votre oncologue dans un délai d’une dizaine de jours. Il viendra compléter votre dossier médical qui sera analysé lors d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) pour déterminer si la chimiothérapie constitue, ou non, la stratégie la plus pertinente pour vous. Bien entendu, rien ne se fait sans votre accord : c’est une décision que vous validez avec votre équipe soignante.

Qui peut bénéficier d’une signature génomique ?

À ce jour, les signatures génomiques ne concernent pas tous les cancers du sein. Elles sont indiquées uniquement pour les cancers hormonodépendants, localisés et dépistés à un stade précoce.

En France, les critères d’éligibilité dépendent principalement de votre statut ménopausique (voir nos schémas pour plus de détails).

Les patientes éligibles

Schématiquement, vous pouvez d’une signature génomique si vous êtes :

• ménopausées (ou > 50 ans), que vos ganglions sont atteints et/ou que votre tumeur mesure entre 2 et 5 cm.
• non ménopausées (ou < 50 ans), que vos ganglions ne sont pas atteints et que votre tumeur mesure moins de 3 cm. “Les critères sont plus restreints pour les femmes jeunes car les bénéfices de la chimiothérapie sont statistiquement plus importants. Nous restons donc très prudents sur la désescalade thérapeutique chez ces patientes” indique le Pr Deluche.

Les patientes non éligibles

En revanche, vous ne pourrez pas bénéficier d’une signature génomique, si vous avez :

• Plus de 70 ans : la pertinence de la signature génomique est discutée en raison du manque de données scientifiques dans cette population de patientes. Par ailleurs, les femmes de plus de 70 ans sont souvent atteintes d’autres maladies (hypertension, diabète…) qui contre-indiquent l’usage de la chimiothérapie. La signature génomique reste toutefois une option si vous êtes à haut risque de récidive et que vous ne présentez aucun signe de fragilité.
• Une tumeur agressive (grade 3) : Lorsque les cellules se divisent très rapidement, le bénéfice de la chimiothérapie est déjà clairement établi. La signature génomique n’apporterait alors pas d’information supplémentaire pour changer la stratégie de soin.

Ces critères ont été établis par la Haute Autorité de Santé (HAS) au vu des résultats des essais cliniques et sont amenés à évoluer en fonction de la publication de nouveaux résultats.

Quels sont les tests disponibles en France ?

Il existe quatre signatures disponibles en France : Oncotype DX, Mammaprint, Prosigna et EndoPredict. À ce jour, Oncotype DX est la seule recommandée par la HAS chez les femmes non ménopausées. 

Les signatures génomiques sont-elles prises en charge ?

En tant que patient, vous n’aurez rien à débourser. En revanche, il n’en va pas de même pour votre établissement de soin.

Aujourd’hui, les signatures génomiques ne font pas partie des soins remboursés de manière pérenne par l’Assurance Maladie. Ils sont financés via un dispositif temporaire (le RIHN) qui ne couvre qu’environ 50 % des frais avancés par les hôpitaux.

Les signatures génomiques sont-elles disponibles partout ?

Face au reste à charge financier, certains établissements renoncent malheureusement à proposer ces tests. Quel que soit le centre où vous êtes suivie, votre oncologue a toutefois le devoir de vous informer de l’existence des signatures génomiques et de vous préciser si votre profil y est éligible, même si son propre établissement ne les pratique pas.

Merci au Pr Elise Deluche pour sa collaboration dans l’écriture de cet article.

1. présence de cellules tumorales dans les vaisseaux sanguins