Cancer et prédisposition génétique : de l’importance d’être bien accompagné quand le résultat est positif

Se savoir porteuse d’une mutation génétique qu’on peut transmettre à ses enfants, et avec elle le risque de cancer, pèse lourd. Mais c’est aussi une clé pour ne plus être victime de son histoire familiale, et surtout pour agir !

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L’histoire d’Isabelle, 49 ans, a de quoi faire frémir. Elle a d’abord perdu son petit frère, atteint d’une tumeur au cerveau, puis sa maman, frappée par un sarcome quand elle avait 12 ans, avant que la maladie n’emporte son grand-père et n’affecte sa tante maternelle. En 1995, cette dernière fut contactée par l’institut Gustave-Roussy, qui menait une recherche sur le syndrome de Li-Fraumeni. L’analyse génétique a révélé la mutation TP53.

C’est ainsi qu’Isabelle a appris que sa famille était touchée par ce syndrome. Très rare, il prédispose à de nombreux cancers précoces du sein, des os, ou encore des surrénales, du cerveau ou du sang. Quelques mois après sa tante, Isabelle a été reçue à son tour : « J’avais 50 % de risques d’être porteuse moi aussi. Le test s’est révélé positif. » Pour certains, rester dans l’inconnu est une protection, une manière d’éloigner le cancer. Mais connaître l’existence de cette prédisposition génétique peut aussi aider à mieux comprendre son histoire familiale, à dissiper les doutes. Et surtout à sortir de l’irrationalité. Un soulagement, d’une certaine façon… « Il y avait donc bien une explication médicale à tous ces drames successifs, contrairement à ce que soutenaient les médecins de famille, souligne Isabelle. Sans parler de certaines réflexions – du genre “Cette famille est vraiment maudite” – que nous entendions régulièrement. »

En 2018, près de 42 000 personnes ont engagé une démarche en oncogénétique, et 9 000 ont ainsi appris qu’elles étaient porteuses d’une prédisposition génétique. Pour celles qui ont dû affronter un cancer dans le passé, ce résultat tombe comme un nouveau coup de massue. Comme en témoigne Catherine, 56 ans. À la suite de son deuxième cancer du sein, elle est envoyée chez un oncogénéticien par son médecin. Après un minutieux travail d’enquête pour retracer ses antécédents familiaux (voir encadré) et une analyse de sang, elle découvre qu’elle est porteuse de la mutation BRCA2.

Le risque : une notion relative

Mère de deux filles, Catherine est alors rongée par l’angoisse de leur avoir –peut-être – passé cette mutation. « En tant que maman, c’est très compliqué de se dire qu’on transmet ça. J’avais l’impression que ça n’allait jamais s’arrêter… J’ai sombré dans une profonde dépression. » Ce n’est qu’au bout de trois ans qu’elle réussit à en parler à ses filles. « De toute façon, à l’époque elles étaient trop jeunes pour faire le test. Ce n’est possible qu’à partir de 18 ans, et on ne propose pas de suivi avant l’âge de 30 ans. Or c’est très anxiogène pour une jeune fille de se dire : “Je suis porteuse mais on ne fait rien”. »

Pourquoi ne pas commencer le dépistage par IRM avant 30 ans ? Les experts estiment que ce n’est pas pertinent. Les cancers du sein chez les femmes à haut risque restent en effet rares à cet âge. Néanmoins, un dépistage peut être proposé, après discussion au cas par cas. En revanche, pour d’autres syndromes, comme celui de Lynch, qui prédispose notamment aux cancers colorectal et de l’endomètre, le dépistage peut démarrer dès l’âge de 20 ans.

Quel que soit le cas de figure, les équipes d’oncogénétique recommandent généralement aux jeunes adultes qui souhaitent faire le test de prendre le temps de s’y préparer. « La démarche oncogénétique ne doit pas être réalisée sous la pression familiale ou médicale. Et il faut pouvoir appréhender les possibles répercussions et bouleversements qui en découlent, explique Jonathan Grondin, psychologue à l’Oncopole de Toulouse. Ceux-ci sont différents en fonction de l’âge, du vécu, mais aussi de la place dans la famille. » À l’Oncopole de Toulouse, une consultation réservée aux femmes de moins de 25 ans suspectées d’être prédisposées a d’ailleurs été mise en place. Celle-ci comprend un rendez-vous avec un médecin oncogénéticien chargé d’expliquer le déroulement du test génétique et ses différents résultats possibles, et une rencontre avec un psychologue.

L’aînée de Catherine a attendu l’âge de 25 ans pour se faire tester. Elle n’est pas porteuse. « Camille a été soulagée, mais elle a tout de suite pensé à sa sœur. » L’idée que cette dernière ne soit pas épargnée les inquiète. Mais la génétique a sa propre logique, et ce n’est pas parce que l’aînée n’est pas touchée par la mutation que la cadette le sera. Le sentiment diffus de fatalité que ressentent ces femmes illustre bien la culpabilité qui pèse sur celle qui transmet la mutation, comme sur celle qui y échappe.

Démarche de prévention

Quand on est le « cas index » (voir encadré), on se doit – c’est la loi – d’informer l’ensemble des proches issus de la même branche de l’existence de la mutation, et de la possibilité pour eux de réaliser le test à leur tour. Si on ne souhaite pas être investi du rôle de messager, il est possible de demander à l’équipe d’oncogénétique d’écrire un courrier anonyme aux différentes personnes concernées. Catherine a préféré le faire elle-même. Non sans mal : « J’ai essayé d’expliquer à mon frère que les hommes peuvent aussi être concernés par le cancer du sein et qu’il y a un risque accru de cancer de la prostate. Mais il ne veut pas en entendre parler, et je n’ai pas accès à mon neveu. Je vais attendre qu’il grandisse… »

Dans ses consultations, le psychologue Jonathan Grondin constate que les porteuses de mutation se pensent, à tort, prédestinées au cancer. Une croyance qui traduit la difficulté de comprendre un résultat génétique donné sous la forme d’une statistique. « C’est un savoir encombrant et abstrait. Il vous dit que vous avez un risque plus élevé que la population générale, mais cela ne garantit pas à 100 % qu’une tumeur se développera. On peut être porteur d’une prédisposition génétique et ne jamais être malade, et inversement. La génétique explique le passé, mais ne prédit en rien l’avenir », décrypte-t-il.

QUI EST LE CAS INDEX ?

Dans la majorité des cas, l’analyse génétique, avec prise de sang et prélèvement de salive, est effectuée sur le membre de la famille le plus récemment diagnostiqué. C’est en effet chez cette personne que la probabilité de comprendre l’origine de l’histoire familiale avec le cancer est le plus forte. C’est elle le « cas index ». À ce jour, on reconnaît à plus de quatre-vingts gènes un rôle dans le développement des cancers. Mais les généticiens ne les recherchent pas tous systématiquement. « Dans le cas du syndrome seins-ovaires par exemple, on recherche treize gènes, dont BRCA1 et BRCA2 », pointe le Dr Catherine Noguès, chef du département d’anticipation et de suivi des cancers et d’oncogénétique clinique de l’institut Paoli-Calmettes (Marseille). « Ce panel de gènes rassemble les gènes dont les mutations sont les plus fréquemment retrouvées, mais aussi ceux dont les anomalies sont exceptionnelles. On s’assure ainsi que l’on ne passera pas à côté de quelque chose. »

Elle donne, en revanche, la possibilité d’agir précocement si une tumeur se développe. « Après une période difficile, j’ai compris que le test m’avait probablement sauvé la vie, confie Isabelle. À la suite du diagnostic du syndrome de Li-Fraumeni, j’ai été très surveillée et, à 27 ans, on m’a découvert un cancer du sein. Comme il a été pris très tôt, je n’ai eu aucun traitement lourd. Si ma prédisposition n’avait pas été découverte, je ne pense pas qu’un médecin aurait eu l’idée de me faire passer une mammographie si tôt. »

Lors de l’annonce du résultat, les oncogénéticiens prennent le temps de présenter le plan de suivi personnalisé qui décrit les différents examens à réaliser chaque année. Ils abordent également la possibilité de chirurgie préventive pour barrer la route à des tumeurs potentielles. Enfin, ils invitent les consultantes à intégrer l’un des dix-sept réseaux de suivi régional ou interrégional du pays. À la moindre question ou difficulté autour de la prédisposition génétique, un expert est là pour leur répondre et les orienter vers le bon professionnel. Ces réseaux sont aussi chargés de suivre les femmes pour lesquelles un faisceau de preuves indique qu’elles sont à très haut risque alors même qu’aucun critère génétique ne l’atteste. Il s’agit surtout de femmes présentant d’importants antécédents familiaux de cancers précoces. Généralement, elles bénéficient de la même surveillance que les femmes prédisposées.

Un réseau à l’écoute et au soutien

« Ces programmes d’accompagnement des familles à haut risque permettent de s’assurer qu’elles bénéficieront du meilleur suivi médical, et surtout qu’elles auront accès à des professionnels de santé formés à ce suivi spécifique », explique Fanchon Gillmann, coordinatrice adjointe du programme Genecal (Génétique des cancers en Alsace-Lorraine). Ils tiennent ainsi à jour des annuaires de radiologues, gastro-entérologues, gynécologues ou encore de chirurgiens les mieux à même d’assurer ce suivi et de prendre en charge les patientes en cas de cancer. Les réseaux reçoivent chaque année les résultats des adhérentes. Ils peuvent ainsi contacter les femmes qui ne procèdent pas à leurs examens de dépistage.

« La génétique explique le passé, mais ne prédit en rien l’avenir » – J. Grondin

Pour Jacqueline, 59 ans, atteinte du syndrome de Lynch, ces réseaux ont été d’une aide précieuse pour comprendre la complexité de ce syndrome et le suivi dont elle et ses fils ont besoin. « Quand ils étaient plus jeunes, c’est moi qui prenais tous leurs rendez-vous, pour coloscopie, échographie, etc. J’étais la maman qui prévoyait les trucs pénibles… Là, c’est le réseau qui s’occupe de prendre les rendez-vous. Nous sommes pris en charge sur le long terme. C’est un confort moral très important. »

Ces réseaux offrent aussi un accompagnement psychologique, et multiplient les groupes de parole pour répondre aux questionnements des femmes. Certains accueillent uniquement des femmes à risque du syndrome seins-ovaires ou exposées au syndrome de Lynch, tandis que d’autres sont ouverts à toutes les adhérentes, quelles que soient les mutations qu’elles portent. « L’objectif est de rompre l’isolement exprimé par les femmes porteuses d’une mutation, et de répondre à leur volonté d’en rencontrer d’autres “comme elles” pour échanger sur l’impact du résultat génétique, l’hyper-médicalisation, leur parcours de vie, ou encore sur la chirurgie préventive et son impact sur le corps », décrit le psychologue Jonathan Grondin.

Dans le cadre du réseau Genepy (Génétique de cancer en Midi-Pyrénées), il a lui-même lancé un Café BRCA, organisé dans une brasserie conviviale de Toulouse, loin du cadre hospitalier. Mais il est parfois difficile de se livrer et d’exprimer ses peurs et ses interrogations devant des inconnues. Alors au CHU de Saint-Étienne, au sein du service de génétique, Caroline Kientz, conseillère en génétique et -coanimatrice des groupes de parole, a eu l’idée de mettre en place des entretiens en tête à tête avec une patiente ressource en oncogénétique. « La grande majorité s’interroge sur la chirurgie préventive et souhaite échanger avec une femme qui est passée par là », explique-t-elle.

Tout se dire, de femme à femme

Quinquagénaire énergique, Annick est cette patiente ressource. Porteuse d’une anomalie BRCA2, elle s’est battue contre un cancer du sein avant d’apprendre sa prédisposition. Par la suite, au début des années 2000, elle a bénéficié d’une mastectomie préventive et d’une annexectomie (ablation des ovaires et des trompes). « Il y a plus de dix ans, le parcours de soins était différent : il n’y avait pas de protocole d’annonce, pas de groupe de parole. Il y avait peu d’accompagnement en réalité. C’était le tout début… » se souvient-elle. Grâce au comité Loire de la Ligue contre le cancer, dans le cadre du projet pilote « Patient ressource », Annick a bénéficié d’une formation, et Caroline Kientz a pris soin de s’assurer de sa bonne compréhension de l’oncogénétique. « Les rencontres se font sans professionnel de santé. C’est important, car c’est avant tout un échange entre deux femmes autour de l’expérience et du vécu de cette chirurgie, et non pas une discussion sur le bien-fondé et l’intérêt médical de la réaliser ou non », insiste la conseillère en génétique. « En tête à tête, les questions sont plus personnelles. On évoque les relations avec son compagnon, la sexualité, le rapport au corps… » abonde Annick.

« La majorité s’interroge sur la chirurgie préventive » – C. Kientz

En dehors de ces réseaux hospitaliers, il existe aussi des associations qui s’engagent aux côtés des femmes tout au long de leur parcours. C’est notamment le cas de Geneticancer, fondée par Lætitia Mendes, l’une des premières femmes en France à avoir demandé la chirurgie préventive et partagé son parcours dans un livre. « Par la suite, j’ai accompagné de nombreuses femmes lors de leurs consultations. Ces dernières sont ensuite devenues des ambassadrices, et accompagnent à leur tour des femmes qui en expriment le besoin », explique-t-elle. Sophie fait partie de cette belle équipe, et c’est avec enthousiasme qu’elle partage son expérience de la mastectomie préventive. Connaître sa prédisposition et pouvoir agir lui ont offert une vie nouvelle. « J’ai pu faire des choses dont j’aurais été incapable avant. On a acheté un appartement, avec un emprunt sur vingt ans. Je lance mon entreprise. Ça m’a créé un avenir. J’arrive à imaginer que peut-être, un jour, je serai grand-mère… »

LE DÉPISTAGE PRÉNATAL : UNE PRATIQUE EXCEPTIONNELLE

En France, la recherche d’une mutation génétique chez un fœtus est très encadrée. Les centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN) peuvent l’accepter si le risque de la maladie est très élevé et son âge d’apparition très précoce, et si elle est incurable ou que les traitements induisent des séquelles invalidantes. « Mais, dans le cas du cancer, il existe peu de situations où les possibilités de dépistage, de prévention ou de traitements efficaces sont limitées… » indique le Dr Catherine Noguès, de l’institut Paoli-Calmettes, à Marseille. De ce fait, ces centres reçoivent peu de demandes.

Anne-Laure Lebrun et Karine Hendricks

Retrouvez cet article dans Rose Magazine (Numéro 19, p. 56)