La chirurgie avant tout

Au stade du polype, le traitement consiste à enlever celui-ci par coloscopie. S’il est important et infiltre la paroi du côlon, « la chirurgie reste le traitement privilégié », explique le Dr Christelle de la Fouchardière, oncologue au centre Léon-Bérard, à Lyon. « L’intervention consiste en l’ablation du segment de côlon concerné. S’il s’agit d’un cancer rectal, on enlèvera le rectum, en préservant si possible le sphincter. Parfois, une colostomie pourra être nécessaire. Il s’agit d’un abouchement du côlon à la peau pour permettre l’évacuation des selles et des gaz vers une poche spéciale située à l’extérieur du corps. »

 La dissection sous muqueuse

90% des polypes détectés par coloscopie font moins de 20 mm et peuvent être retirés par des techniques conventionnelles. Pour les polypes plus volumineux, une nouvelle technique peut être envisagée. « Certains polypes plus volumineux et plus à risque de cancer nécessitent l’utilisation de techniques endoscopiques avancées, telle que la dissection sous muqueuse », explique le Dr Damien Levoir, gastro-entérologue au GHPSJ. « Cette technique récente, actuellement maîtrisée par moins de 5 gastro-entérologues en Ile de France, peut être pratiquée dans l’œsophage, dans l’estomac et dans le colo-rectum et a la particularité de présenter des conséquences fonctionnelles moindres, sans douleur post opératoire, et une durée d’hospitalisation plus courte », ajoute le Dr Yann Le Baleur qui pratique cette technique au Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph depuis quelques mois.

Radiothérapie et chimiothérapie, avant ou après la chirurgie ?

Dans tous les cas, la question qui se pose est de savoir si l’on associe ou non de la radiothérapie ou de la chimiothérapie à l’opération et à quel moment. Une question largement débattue lors du dernier congrès Eurocancer. Le Pr Philippe Rougier, chef du service d’hépato-gastro-entérologie de l’Hôpital européen Georges-Pompidou, espère la mise en œuvre d’un essai européen d’envergure afin d’harmoniser les pratiques. En attendant, dans le cancer du rectum, en cas d’atteinte de la paroi ou des ganglions, la radiochimiothérapie préchirurgicale reste le standard pour réduire le risque de récidive locale. Pour le cancer du côlon, en cas d’atteinte ganglionnaire, une chimiothérapie adjuvante combinant le 5-fluorouracile et l’oxaliplatine viendra compléter la chirurgie.

Pour les 25 à 30 % des cancers colorectaux diagnostiqués présentant des métastases, rien ne pouvait, pendant longtemps, remplacer la chirurgie. Sauf certaines techniques de destruction focalisée comme la radiofréquence et la cryothérapie, qui consistent à détruire la métastase par la chaleur ou le froid. Dans certains cas, une chimiothérapie préopératoire permet de réduire le nombre et la taille des métastases, rendant opérables des patients qui ne l’étaient pas il y a vingt ans et qui, pour certains, pourront guérir.

Boom des thérapies ciblées

Mais la véritable avancée, ce sont les thérapies ciblées. Ces médicaments ont des mécanismes d’action ciblés, pour ne toucher que les cellules tumorales. Elle peuvent soient cibler des voies moléculaires impliquées dans la prolifération des cellules tumorales, comme les anticorps anti-EGFR. Seuls les patients dont la tumeur ne présente pas de mutation RAS peuvent en bénéficier, ce qui représente 1 patient sur 2. D’où la recherche systématique de cette mutation lors de la prise en charge d’un cancer colorectal métastatique et l’orientation, s’il y a mutation, vers d’autres options thérapeutiques comme les anti-angiogéniques, qui permettent de bloquer la formation des nouveaux vaisseaux sanguins qui fournissent à la tumeur l’énergie dont elle a besoin pour grossir. D’autres traitements existent, comme le regorafenib, qui possède un mécanisme d’action encore différent.

En dix ans, grâce à ces traitements, le taux de survie de ces cancers métastatiques est passé de 5 à 40 %. Mais c’est peut-être l’identification des anomalies géniques de la tumeur par séquençage, aujourd’hui avec les biomarqueurs RAS, demain avec d’autres, qui suscite le plus d’espoir au cœur des recherches. De même, l’étude de l’immunité antitumorale au cours du cancer colorectal est une piste de recherche intéressante. En effet, l’abondance de lymphocytes T, à un stade précoce du cancer colorectal, semble être synonyme d’un faible risque de récidive et de grandes chances de guérison.

Article à jour le 11 juillet 2019