Le pronostic du cancer du pancréas est parmi les plus mauvais (7 à 8% de survie à 5 ans) et n’a que très peu évolué depuis les deux dernières décennies. Les avancées thérapeutiques sont rares et la chirurgie reste le traitement de choix, à condition que la tumeur soit découverte précocement (lire notre article « Cancer du pancréas : repérer et opérer plus tôt »). Même dans ce cas, les récidives sont fréquentes : 69 à 75 % des patients rechuteront dans les 2 ans malgré une chimiothérapie adjuvante.

Les résultats de l’essai clinique franco-canadien, publiés le mois dernier dans la prestigieuse revue The New England Journal of Medicine, présentent donc un réel espoir. Grâce à un protocole Folfirinox modifié, les chercheurs sont parvenus à prolonger la survie médiane¹ des malades de 19 mois.

« Le Folfirinox combine l’oxaliplatine, l’irinotécan, le 5-fluorouracile et l’acide folinique. C’est un protocole habituellement prescrit pour le traitement du cancer colorectal. Il est aussi préconisé au stade métastatique du cancer du pancréas. Dans notre étude, nous avons utilisé un Folfirinox modifié : le 5-fluorouracile n’a pas été administré en bolus, c’est-à-dire qu’il n’a pas été injecté d’un coup par voie intraveineuse, pour réduire les toxicités. Nous avons également réduit la dose d’irinotécan » explique le Dr Conroy, oncologue médical à l’Institut de Cancérologie de Lorraine et coordinateur de l’étude.

Un prolongement de la survie de 19 mois

Cette étude a inclus 493 patients français et canadiens, âgés de 18 à 79 ans, qui avaient bénéficié d’une chirurgie et qui ne présentaient pas de métastases. Ceux-ci ont été répartis dans 2 groupes : le premier recevait la chimiothérapie classique à base de gemcitabine et le second, le protocole Folfirinox modifié, pendant 6 mois. Après 3 ans, 39,7% des malades ayant reçu ce nouveau protocole n’avaient pas rechuté. Ce pourcentage était presque deux fois moins élevé (21,4%) parmi les malades sous gemcitabine. La moitié des patients sous Folfirinox modifié étaient encore en vie après 54,4 mois (soit environ 4 ans et demi) alors que la moitié était décédée à 35 mois (environ 3 ans) dans le groupe gemcitabine. « Avec 2 ans de plus de recul, nous saurons si le Folfirinox amène plus de guérisons à 5 ans, mais c’est hautement probable » ajoute l’oncologue.

Des résultats tellement encourageants et inespérés qu’ils ont rapidement été adoptés par les oncologues : « Dès le lendemain, ce protocole a été mis en place dans certains centres d’oncologie et les référentiels nationaux et internationaux commencent à être mis à jour pour l’indiquer en tant que traitement de référence pour les patients opérés ayant totalement récupéré après la chirurgie et en bonne forme. C’est déjà le cas en France » explique le Dr Conroy.

Des effets secondaires « gérables »

Petit bémol : le protocole n’est pas sans effets secondaires sévères : les diarrhées (près de 20% des patients), paresthésies (fourmillements, engourdissements), nausées, vomissements, douleurs abdominales et inflammations des muqueuses étaient plus fréquentes avec le nouveau protocole. Le Dr Conroy se veut toutefois rassurant : « Les effets indésirables restent gérables. Les diarrhées, par exemple, disparaissent dans la grande majorité des cas après la 3ème cure, au bout d’un mois. Il est important que ces effets soient bien expliqués aux patients, qu’ils soient bien gérés par les équipes médicales, que des réductions de dose soient effectuées si nécessaires… Prescrit dans de bonnes conditions, c’est un traitement sûr. Nous avons d’ailleurs rédigé, en annexe de l’article et dans le protocole publié, des recommandations de prise en charge des toxicités chez les patients. »

Un document qui ne préconise pas (encore) le dépistage systématique de la déficience en DPD par dosage de l’uracilémie comme le recommande l’INCa et la HAS depuis le 18 décembre 2018 malgré la présence de fluorouracile dans le protocole Folfirinox (lire notre article « Le point sur les toxicités au 5-fluorouracile« ) : « Nous avons commencé notre étude en 2012 et soumis notre article en juillet. L’INCa et la HAS n’avaient alors pas encore émis leurs recommandations pour un dépistage systématique. Il s’agit d’ailleurs de recommandations françaises qui n’existent pas au Canada, où nous avons également conduit l’étude, ou à l’international. Notre document indique pour le moment que le Folfirinox ne doit pas être administré à des patients avec des déficiences avérées en DPD mais nous allons le mettre à jour » indique le Dr Conroy.

Il faut aussi rappeler que ce protocole ne pourra bénéficier qu’à un faible pourcentage de patients : ceux avec une cancer du pancréas opérable soit 10 à 20 % des cas. « C’est un résultat important mais il reste beaucoup de progrès à faire pour cette maladie. La prochaine étape sera de savoir si ce protocole peut être utilisé en pré-opératoire pour réduire de taille la tumeur et permettre aux chirurgiens de ne laisser aucun résidu et de lutter précocement contre les micro-métastases. Les études sont en cours. Nous n’aurons pas la réponse avant plusieurs années. »