Cancer du rectum localement avancé : la chimiothérapie périopératoire réduit de plus de 30% le risque de rechute 

Chaque année, 13 500 nouveaux cas de cancer du rectum sont diagnostiqués en France. Pour la moitié d’entre eux, ce cancer est présent à un stade localement avancé¹. Pourtant, depuis 1997, aucun essai clinique n’avait permis d’améliorer la survie de ces patients. L’étude Prodige 23², publiée dans la prestigieuse revue Lancet Oncology, change enfin la donne. Le Pr Thierry Conroy, oncologue spécialiste des cancers digestifs, est le premier auteur de cet article. Il nous explique ce que ces résultats changent à la prise en charge des patients.

Quelle est la prise en charge actuelle des personnes atteintes d’un cancer du rectum à un stade localement avancé ?

Pr Thierry Conroy : Le protocole classique consiste en 5 semaines de radiochimiothérapie suivies d’une chirurgie et de 6 mois de chimiothérapie “de précaution”. C’est-à-dire une chimiothérapie adjuvante qui vise à réduire les risques de récidive.

Cette stratégie thérapeutique a bénéficié de progrès majeurs depuis le début des années 2000 avec notamment un changement de la technique chirurgicale qui a permis une dissection plus précise et de préserver les nerfs qui commandent la vessie et l’érection chez l’homme. L’IRM a permis également d’affiner la détermination du stade de la maladie et donc de mieux personnaliser les traitements. L’utilisation  de la radiochimiothérapie préopératoire a aussi réduit de façon drastique les récidives locales.

Malgré tout, le taux de métastases à 5 ans dans les maladies localement avancées est resté autour de 30%. C’était un sujet de préoccupation majeur.

Pouvez-vous nous décrire le nouveau protocole que vous avez testé dans l’étude Prodige 23 ?

Dans l’étude Prodige 23, nous avons scindé la chimiothérapie en deux. Plutôt que de l’administrer pendant 6 mois après la chirurgie, nous l’avons administrée pendant 3 mois avant et pendant 3 mois après. L’idée était de détruire le plus précocement possible des micrométastases invisibles. Actuellement, si on compte la durée de la radiochimiothérapie, la pause nécessaire avant chirurgie pour permettre aux rayons d’agir et le temps de récupération post-chirurgie, la chimiothérapie commence 5 mois après la découverte de la maladie. Nous espérions que réaliser la chimiothérapie plus tôt serait plus efficace.

Nous avons également intensifié la chimiothérapie : dans notre protocole nous utilisons le Folfirinox qui contient un médicament de plus que le Folfox, qui est souvent utilisé dans la prise en charge post-opératoire classique.

Nous avions donc une double approche : renforcer la chimiothérapie et la réaliser plus précocement dans l’espoir d’être plus actif sur les micrométastases invisibles.

La chimiothérapie avant la chirurgie est déjà utilisée dans le traitement d’autres cancers. Pourquoi n’avait-elle pas été testée dans le cancer du rectum ?

En effet. Dans le cancer du sein notamment. C’est le concept de la chimiothérapie néoadjuvante. On ne le faisait pas jusque-là faute d’une démonstration de l’efficacité d’une chimiothérapie et aussi de crainte que cela nuise à la faisabilité de la suite du traitement : mauvaise tolérance aux rayons par exemple, ou disparition de la tumeur conduisant certains patients à renoncer à l’opération, avec un risque de récidive locale de la tumeur. Notre étude a montré que ce n’est pas le cas.

Justement, pouvez-vous nous commenter les résultats que vous avez obtenus ?

L’objectif principal était d’améliorer la survie sans maladie. Et nous l’avons atteint. Notre étude a montré qu’à 3 ans, ce nouveau protocole permet de réduire le risque de rechute de 31%. C’est une avancée importante. Nous l’expliquons par une réduction des métastases de 36%. Après la chimiothérapie néoadjuvante, la taille de la tumeur avait beaucoup diminué et, avant ou pendant l’intervention, nous avons retrouvé moins de métastases au niveau du péritoine ou du foie par exemple, et surtout moins de métastases dans les années ultérieures.

Qu’en est-il de la tolérance au traitement et de la qualité de vie. Avez-vous observé plus de toxicités avec cette chimiothérapie renforcée ?

Au contraire ! Nous avons observé moins de toxicités et moins de séquelles avec ce nouveau protocole. Probablement parce que les malades ont le temps de récupérer entre les 2 chimiothérapies. Peut-être aussi parce que la chimiothérapie néoadjuvante facilite l’intervention chirurgicale.

Les symptômes liés à la maladie – sang dans la selle, douleurs rectales, alternance de diarrhée/constipation – ont également disparu rapidement, au bout de 6 semaines de chimiothérapie.

À terme, nous avons aussi observé, de manière très significative, une diminution des séquelles comme la difficulté à uriner, les douleurs dans la zone opérée, l’incontinence fécale, ou l’impuissance chez l’homme. Et cela a une incidence sur la qualité de vie.

Ces résultats vont-ils changer les pratiques ?

Oui. En fait, ce protocole est déjà entré dans les référentiels nationaux de cancérologie digestive comme l’option préférentielle pour les tumeurs T3 ou T4¹.

Combien de patients sont éligibles à ce traitement ?

Près des deux-tiers des patients qui ont un cancer du rectum opérable sont éligibles à ce traitement. Sous réserve bien sûr que leur état ne soit pas incompatible avec une chimiothérapie qu’elle soit pré ou postopératoire : des comorbidités graves, des problèmes cardiaques importants… Le choix est fonction du stade et se fait après discussion avec le patient et en RCP.

Quelles sont les prochaines étapes ?

En 2023, nous aurons un recul à 5 ans et nous devrions avoir les résultats en survie globale mais nos premiers résultats montrent déjà une tendance à l’amélioration.

D’autres essais en cours testent également si la chimiothérapie néoadjuvante ne pourrait pas permettre d’avoir recours à des chirurgies moins agressives, plus conservatrices.