Le cancer du sein triple négatif est le sous-type de cancer du sein le plus agressif. Et les oncologues manquent de traitements. L’immunothérapie représente un réel espoir. Mais depuis le retrait de l’ATU¹ de l’atezolizumab en août 2020, les patientes françaises n’avaient plus accès à cette thérapie innovante (en dehors d’un essai clinique).

Première immunothérapie à améliorer la survie globale

Les choses pourraient bien changer avec la publication il y a quelques jours d’un communiqué de presse du laboratoire MSD, propriétaire du pembrolizumab (Keytruda) : « Le Keytruda est la première thérapie anti-PD1 en combinaison à une chimiothérapie à démontrer un gain significatif sur la survie globale des patientes atteintes de cancer du sein triple négatif en condition métastatique ».

Cette annonce était attendue depuis un an. En 2020, le laboratoire présentait les premiers résultats de cette immunothérapie sur la progression de la maladie au congrès international de cancérologie de l’ASCO (étude Keynote 355). Administré en première ligne de traitement en condition métastatique, en combinaison à une chimiothérapie, le pembrolizumab retardait les rechutes de 4 mois. Aujourd’hui, les résultats en survie globale confirment l’intérêt de cette immunothérapie (les chiffres précis n’ont pas encore été communiqués et devraient être présentés au prochain congrès européen de cancérologie de l’ESMO). Et cela change la donne pour les oncologues et pour les « Triplettes ».

Des prescriptions possibles sous conditions

Bien que le pembrolizumab n’ait pas encore d’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le cancer du sein triple négatif métastatique, ces résultats positifs vont en effet permettre aux oncologues de prescrire le précieux médicament. Comme nous explique le Pr Saghatchian, oncologue à l’hôpital américain de Paris : « Le pembrolizumab est accessible commercialement parce qu’il a déjà obtenu des AMM dans certaines indications : le mélanome, le poumon… On peut donc le prescrire dans d’autres indications, hors AMM, à partir du moment où on peut justifier 2 choses : qu’il n’y a pas d’alternative thérapeutique et qu’il y a un bénéfice prouvé par des publications scientifiques. » Concernant ce dernier point, c’est désormais chose faite depuis l’annonce de Merck.

Un risque financier – mesuré – pour les hôpitaux

Si théoriquement les oncologues peuvent à présent prescrire le pembrolizumab aux Triplettes en condition métastatique, la mise en pratique pourrait s’avérer compliquée. « Il faudra, pour chaque prescription, justifier que la patiente est en impasse thérapeutique et qu’elle correspond bien aux critères de l’étude » précise le Pr Saghatchian. Il convient ici de rappeler que le bénéfice du traitement n’a en effet été prouvé que chez des femmes dont les tumeurs expriment le marqueur PDL1².

Sans ces preuves, le centre hospitalier prescripteur prend le risque de ne pas être remboursé du coût du traitement. À savoir, plusieurs milliers d’euros par cure de pembrolizumab. Les services d’oncologie prendront-ils ce risque ? Pour le Pr Blay, président d’Unicancer, « le bénéfice thérapeutique justifie une telle prescription/exception » pour les femmes qui ne pourraient pas avoir accès au pembrolizumab via un essai clinique par exemple. Le Collectif #MobilisationTriplettes, qui défend les femmes atteintes d’un cancer du sein triple négatif, s’est par ailleurs assuré auprès du Ministère des Solidarités et de la Santé « qu’il n’y aura aucun blocage administratif ou financier ».

Une demande d’AMM et d’accès précoce en cours

Pour que l’accès au pembrolizumab soit simplifié à l’avenir, le laboratoire MSD a entrepris des démarches auprès des autorités de santé comme nous l’a confirmé Audrey Raverdy, responsable de la communication du laboratoire : « Dans le cancer du sein triple négatif au stade métastatique, l’évaluation de la demande d’AMM est en cours et nous travaillons sur un dossier de demande d’accès précoce. »

Dans les 2 cas – AMM ou accès précoce³ – le pembrolizumab devra encore passer la barrière de la Haute autorité de santé (HAS) avant d’obtenir un remboursement pérenne. Et la partie n’est pas gagnée selon le Pr Saghatchian : « Il faut être prudent car les résultats de l’étude Keynote 355 n’ont pas encore été publiés. La HAS pourrait rendre un avis défavorable si elle considère que la méthodologie de l’essai clinique est critiquable ou que le bénéfice n’est pas suffisamment important pour justifier une prise en charge. » Comme cela a récemment été le cas pour une autre immunothérapie, l’atézolizumab.

« La bataille n’est pas finie » conclut le Pr Saghatchian.