Notre check-list des tests à demander avant la chimiothérapie

La chimio, c'est parfois inutile. Voire même toxique. Voilà ce qu’il vaut mieux vérifier avant d’entamer le traitement.

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Les tests de toxicité

> Pour quels traitements ?

Les chimios utilisant des fluoropyrimidines : le 5-FU (5-fluorouracile) ou la capécitabine (Xeloda). On les retrouve notamment dans les protocoles CMF, FAC, FEC (pour le cancer du sein), Folfox, Folfirinox (pour le cancer du côlon)…

> Pourquoi ?

Parce que certaines personnes éliminent mal, voire pas du tout les fluoropyrimidines. Résultat : ces molécules s’accumulent dans leur organisme et provoquent des troubles sévères (mucite, diarrhée, syndrome mains-pieds…). Dans de rares cas (0,2 % à 0,8 %), l’issue est fatale. Entre 2005 et 2015, 133 décès ont été déclarés aux services de pharmacovigilance. Un total largement sous-estimé. L’Inca estime que 80 000 à 100 000 personnes seraient chaque année exposées aux fluoropyrimidines en France. Le nombre de décès approcherait donc plus probablement les 200 chaque année.

> Comment savoir si je suis concernée ?

En réalisant un test de déficit en DPD (dihydropyrimidine déshydrogénase), l’enzyme « compétente » pour éliminer les fluoropyrimidines. Une simple analyse de sang suffit. Depuis le 28 février 2018, l’Agence nationale de sécurité du médicament recommande ce dépistage, mais il n’est pas encore proposé systématiquement. Pensez donc à le demander.

> Lesquel(s) demander ?

Il existe deux types de tests : un test génétique (génotypage), qui va rechercher les mutations responsables de la déficience (partielle ou totale) en DPD, et des tests fonctionnels (phénotypage), qui vont analyser la capacité de la DPD à éliminer les fluoropyrimidines. En France, 17 laboratoires1 hospitaliers réalisent le génotypage et/ou le phénotypage.

Les sociétés savantes2 recommandent de combiner le génotypage au phénotypage (par mesure du ratio uracilémie sur dihydrouracile, voir notre article « Le point sur les toxicités au 5-FU« ). En effet, le test génétique ne cible pour l’instant que trois mutations. Il pointe les risques d’intoxication les plus sévères, mais ne peut les évaluer tous. Le test phénotypique permet de déterminer l’efficacité de la DPD tout ou partiellement présente.

La haute autorité de santé (HAS) et l’Institut national du cancer (INCa), dans leurs recommandations de décembre 2018, ont retenu uniquement le phénotypage par mesure d’uracilémie comme test de référence.

> Quand faire ces tests ?

Avant toute chimiothérapie, mais pas uniquement ! Si vous avez souffert d’une intoxication sévère lors de votre premier protocole, demandez à faire ces tests. Car si ces symptômes ont été contenus jusqu’ici, ils pourraient être nettement plus graves si votre protocole changeait et que les doses de fluoropyrimidines augmentaient.

Les tests génomiques

> Pour quels traitements ?

Pour la chimiothérapie « adjuvante », c’est-à-dire celle que l’on prescrit après un traitement local de la tumeur (par chirurgie ou radiothérapie) pour éliminer les éventuelles cellules tumorales résiduelles et éviter les risques de récidives.

> Pourquoi ces tests ?

Parce que la chimiothérapie adjuvante n’est utile que si le risque de récidive est élevé. La décision de l’administrer est prise lors de la RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire) à partir d’indicateurs cliniques : taille de la tumeur, envahissement ganglionnaire… Mais il arrive que ces seuls critères ne suffisent pas à évaluer le risque. Les tests génomiques permettent alors d’apporter des éléments supplémentaires pour aider à la prise de décision.

> Puis-je en bénéficier ?

Pour le moment, ces tests sont disponibles uniquement pour le cancer du sein. Ils concernent les patientes avec un risque de récidive dit « intermédiaire » et pour lesquelles l’intérêt d’une chimiothérapie est discutable. Les tests génétiques sont recommandés en particulier pour les femmes présentant une tumeur de moins de 5 cm, RE+ HER2- (qui exprime les récepteurs aux hormones – progestérone et œstrogène – et ne surexprime pas le récepteur HER2) et sans envahissement ganglionnaire (ou faible, avec moins de 3 ganglions atteints).

Selon la HAS, ils n’apportent en revanche pas d’information supplémentaire pour décider de l’administration d’une chimiothérapie adjuvante pour :

– les patientes avec une tumeur agressive : localement avancée, triple négative, RE- (qui n’exprime pas les récepteurs aux hormones – progestérone et œstrogène) ou HER2+ (qui surexprime le récepteur HER2). Une chimiothérapie adjuvante sera en effet prescrite dans la majorité des cas ;

– les patientes avec un risque faible de récidive : une tumeur RE+ HER2- de stade précoce et de taille inférieure au centimètre. Une chimiothérapie adjuvante sera rarement prescrite dans ce cas.

> Quels sont les tests disponibles ?

En France, quatre tests sont disponibles : Mammaprint, OncotypeDX, Prosigna (PAM50) et Endopredict. La HAS ne reconnaît la pertinence d’aucun d’entre eux en l’état actuel des connaissances scientfiques  (lire notre article « Cancer du sein précoce : la HAS ne reconnaît pas la pertinence des signatures génomiques »). L’emploi de l’un ou de l’autre dépend donc des hôpitaux et des éventuels accords qu’ils ont passés avec les laboratoires proposant ces tests.

Emilie Groyer

Mis à jour le 21 décembre 2018

1. ICO d’Anger, CHU Jean-Minjoz de Besançon, CLCC Georges-François-Leclerc de Dijon, CHU Grenoble-Alpes, CHU Le Kremlin-Bicêtre, CHRU de Lille, CHU de Limoges, Centre hospitalier Lyon-Sud de Pierre-Bénite, AP-HM de Marseille, CLCC centre Antoine-Lacassagne de Nice, CHU Carémeau de Nîmes, Hôpital européen Georges-Pompidou de Paris, CHU La Milétrie de Poitiers, CHU de Rouen, Hôpital d’instruction des armées Bégin de Saint-Mandé, IUCT-oncopole de Toulouse, CHU Bretonneau de Tours.

2. Groupe de pharmacologie clinique oncologique-Unicancer et Réseau national de pharmacogénétique hospitalière (Bulletin du cancer, avril 2018).