« Vais-je guérir ou mon cancer peut-il revenir ? » Cette question revient souvent après l’annonce d’un cancer. Dès la première consultation pour certaines patientes, plus tard pour d’autres, quand le choc s’estompe. Pour y répondre, votre oncologue peut évoquer un risque de récidive. Exprimé sous forme de pourcentage, ou présenté comme faible, intermédiaire ou élevé, cette notion peut paraître abstraite, voire froide de prime abord. Elle joue pourtant un rôle important dans le choix de vos traitements et l’organisation de votre suivi. Mais que signifie-t-elle vraiment, et comment influence-t-elle les soins qu’on vous propose ? On vous aide à y voir plus clair.
Risque de récidive : de quoi parle-t-on ? Quel lien avec la guérison ?
En oncologie, il est impossible de fixer une date précise à laquelle le cancer serait définitivement vaincu. C’est pour cette raison que les médecins emploient avec une grande prudence le mot de guérison. Ils lui préfèrent une variable qu’ils peuvent évaluer : le risque de récidive ou de rechute.
« C’est la même chose : il s’agit de la probabilité que le cancer revienne, dans les années qui suivent le diagnostic initial », résume le Pr Paul Cottu, oncologue médical à l’Institut Curie (Paris), spécialisé dans le cancer du sein.
Cette récidive peut être locale, lorsqu’elle réapparaît dans la zone traitée ou à proximité de la tumeur d’origine, ou métastatique lorsqu’elle survient à distance, dans un autre organe. Plus ce risque est faible, et plus le temps passe sans signe de cancer, plus on s’approche, pas à pas, de ce que l’on entend par guérison. Mais cette temporalité varie beaucoup selon les cancers.
Risque initial, risque résiduel : quelle différence ?
Avant même de discuter de votre protocole thérapeutique, votre oncologue évalue le risque initial de rechute de votre tumeur. Celui-ci dépend des caractéristiques de la tumeur : sa taille, l’atteinte ou non des ganglions, certains marqueurs biologiques mesurés sur la tumeur elle-même et, selon les types de cancers, d’autres éléments plus spécifiques.
Dans les cancers ORL (bouche, gorge et nez), par exemple, « la taille de la tumeur, le statut ganglionnaire, la rupture capsulaire et le statut des marges de résection » font partie des éléments qui comptent le plus, explique le Dr Thibault Gauduchon, oncologue médical au Centre Léon Bérard (Lyon), spécialisé dans les cancers de la tête et du cou. En clair, il s’agit notamment de savoir si des ganglions sont atteints, si la maladie a franchi l’enveloppe d’un ganglion, et si les bords du tissu retiré lors de l’intervention sont libres de cellules cancéreuses.
Ce premier niveau d’évaluation va permettre de proposer des traitements adaptés à votre situation. Ainsi, si votre tumeur est de petite taille et n’a pas touché les ganglions, un traitement plus limité pourra parfois être envisagé, par exemple une chirurgie seule. À l’inverse, si elle est plus importante ou s’est propagée à plusieurs ganglions, il pourra être nécessaire d’envisager des traitements complémentaires comme la radiothérapie, la chimiothérapie, l’immunothérapie, l’hormonothérapie, les thérapies ciblées ou plusieurs de ces traitements associés.
En s’appuyant sur les données disponibles, notamment celles issues des essais cliniques, votre oncologue sera en mesure d’estimer le bénéfice que l’on peut attendre de ces traitements. Par exemple, si votre risque de récidive initial est évalué à 20 % et qu’un traitement le réduit de moitié, votre risque résiduel après traitement sera d’environ 10 %. Cette nouvelle évaluation devient alors la base de référence : elle servira à ajuster votre suivi.
En résumé, le risque initial guide le choix des traitements ; le risque résiduel, l’intensité de la surveillance.
Pourquoi cette évaluation ne dit-elle pas exactement ce qui va vous arriver ?
Qu’il s’agisse du risque initial ou du risque résiduel, ces chiffres s’appuient sur des données issues d’essais cliniques, de cohortes ou de méta-analyses, dans lesquelles des groupes de patients ont été suivis pendant plusieurs années afin d’estimer la proportion de récidives. Autrement dit, quand un oncologue évoque un risque de récidive de 10 %, il ne dit pas que vous avez une chance sur dix de rechuter. Il signifie que, parmi 100 malades présentant des caractéristiques proches des vôtres et ayant reçu des traitements similaires, environ 10 verront leur cancer récidiver sur une période donnée. « Ce n’est pas un destin personnel, c’est un destin collectif », souligne le Pr Paul Cottu.
Par ailleurs, les études cliniques sont menées sur des groupes de patients sélectionnés selon des critères très précis qui ne reflètent pas forcément exactement votre situation. De plus, il existe toujours, d’une personne à l’autre, une part d’incertitude. « La médecine n’est pas une science exacte », rappelle ainsi le Dr Thibault Gauduchon.
Le pourcentage éventuellement évoqué en consultation, ou que vous demandez à connaître, vous donne un repère utile, pas une certitude sur ce qu’il adviendra dans les années à venir. Cette évaluation doit donc être maniée avec prudence.
À quoi sert cette évaluation, concrètement ?
Elle sert à guider la suite de votre prise en charge et à discuter du bénéfice réel des traitements. Plus votre risque de récidive est élevé et plus le bénéfice attendu du traitement est important, plus celui-ci peut être justifié. À l’inverse, si votre risque est faible ou si le bénéfice attendu est limité, l’enjeu est d’éviter un traitement inutile ou trop lourd.
Encore faut-il définir ce que l’on entend par « risque élevé ». Il n’existe pas de seuil universel à partir duquel un risque serait automatiquement considéré comme « élevé ». Cela dépend du cancer, des traitements disponibles, de leurs effets secondaires… Par exemple, un risque de 20 % peut sembler élevé pour un cancer présentant un bon pronostic. À l’inverse, ce même chiffre sera considéré comme faible pour un cancer agressif où le risque de rechute atteint habituellement 70 %.
L’interprétation de cette évaluation dépend également de votre perception personnelle du risque. Etes-vous prête à accepter un traitement qui permet de réduire votre risque de récidive, mais qui pourrait altérer, de manière plus ou moins importante et durable, votre qualité de vie ?
Cette évaluation ne doit pas clore le débat, mais au contraire servir de point de départ à un dialogue ouvert avec votre oncologue. L’objectif étant de parvenir à une décision médicale partagée autour de la stratégie thérapeutique qui vous semble la plus juste et la mieux adaptée à votre situation.
Ce risque reste-t-il le même avec le temps ?
Non. Un risque de récidive n’est jamais figé : il évolue avec le temps. Mais cette évolution n’est pas la même pour tous les cancers. Dans les cancers ORL, la plupart des récidives surviennent dans les cinq ans et le risque décroît surtout dans les premières années. « Plus on s’éloigne de la maladie et du traitement local, plus il diminue », observe le Dr Thibault Gauduchon. Dans d’autres cancers, comme certains cancers du sein hormonodépendants, le risque peut persister longtemps, parfois au-delà de 15 ans après le diagnostic.
C’est pourquoi le risque de rechute est toujours associé à une temporalité. « On peut évaluer le risque à cinq ans, à dix ans ou à vingt ans. Et cinq ans plus tard, s’il n’y a toujours pas eu de rechute, ce chiffre va changer », souligne le Pr Paul Cottu. Ainsi, un même pourcentage n’a pas le même sens selon le type de cancer et le moment où il est annoncé.
En conclusion, le risque de récidive n’est ni une condamnation ni un détail abstrait. C’est un outil de décision clinique qui aide à choisir les traitements, à estimer le risque qui demeurera ensuite et à adapter le suivi. À condition, toutefois, d’en discuter ouvertement avec votre oncologue, en le replaçant dans votre contexte personnel.
Merci au Pr Paul Cottu, oncologue médical à l’Institut Curie, et au Dr Thibault Gauduchon, oncologue médical au Centre Léon Bérard, pour leur collaboration à l’écriture de cet article.
Geoffrey Dirat
