Cancer métastatique : « Avoir des métastases, ça change quoi ? »

Qu’est-ce qu’une métastase?

Dr Lionel Uwer : C’est un groupe de cellules cancéreuses présentes dans un autre organe que celui qui a été initialement touché par le cancer. En pratique, une tumeur apparaît en premier lieu au sein d’un organe précis. Celui-ci, comme tout l’organisme est irrigué par le sang, pour l’apport en oxygène et en nutriments ainsi que par les canaux lymphatiques, pour l’apport de la lymphe, via des relais appelés ganglions. Ces structures jouent le rôle barrières et défendent l’organisme contre les infections. Il arrive que des cellules cancéreuses issues de la tumeur initiale se diffusent par la suite dans ces ganglions. On parle alors d’atteinte loco-régionale. Or une fois ces premiers relais franchis, ces cellules peuvent ensuite migrer vers d’autres organes. C’est dans ce cas que l’on parle de métastases.

Il ne s’agit donc pas de la survenue d’un deuxième cancer mais de localisations secondaires de la tumeur. On dit alors que le cancer est métastatique (on entend parfois aussi métastasé) Selon le type de tumeur initiale, des sites préférentiels de métastases ont pu être identifiés. Dans le cas du cancer du sein, par exemple, on observe plus souvent des métastases osseuses, pulmonaires, hépatiques ou parfois cérébrales, pour certains sous-types histologiques. Mais d’autres atteintes plus rares sont parfois observées. Par exemple ou niveau de la peau, ou du péritoine.

Comment diagnostique-t-on un cancer métastatique ?

Il y a trois moments différents où l’on peut découvrir que la maladie est métastatique. Tout d’abord lors des examens d’imagerie que l’on réalise dans la foulée de la découverte de la tumeur, dans le cadre de ce que l’on appelle « un bilan d’extension ». Il a pour but, précisément, de recenser les organes touchés. On explore à ce moment-là, de manière systématique, les organes préférentiellement atteints par les métastases.

Chez d’autres patients, une tumeur primitive pour laquelle aucune métastase n’avait été détectée est traitée. Puis, plusieurs mois ou plusieurs années plus tard, les cellules cancéreuses qui s’étaient endormies se réveillent dans un autre organe. Et ce, malgré tous les traitements prodigués.

Enfin, il peut aussi arriver que ce soient les métastases que l’on découvre en premier, par les symptômes (douleurs, difficultés respiratoires, fatigue inhabituelle) qu’elles provoquent. Et que ce soit en recherchant l’origine de ces symptômes que l’on découvre la tumeur primitive.

Par imagerie, on ne peut en réalité que suspecter que ces cellules sont des métastases issues de la tumeur initiale, et non un autre cancer. C’est la biopsie, c’est-à-dire l’analyse des cellules, à l’aide d’un microscope, qui le confirme, par comparaison avec les cellules tumorales primitives.

Comment des métastases peuvent-elles survenir alors que la tumeur initiale a été traitée ?

La survenue de métastases malgré un traitement provient de la résistance de certaines cellules. Ce phénomène peut être lié à l’existence de plusieurs types de cellules différentes au sein de la tumeur initiale. Certaines sont alors bien éliminées par les traitements, mais pas les autres. C’est d’ailleurs ce même mécanisme qui peut aussi expliquer la mutation de certains cancers, par exemple l’évolution d’une tumeur du sein dite hormonodépendant en un cancer non hormonodépendant, en réalité lorsque toutes les cellules cancéreuses hormonodépendantes de la tumeur initiale ont été éliminées. Il est d’ailleurs important de vérifier régulièrement le profil biologique des cellules, et notamment la présence de récepteurs ciblés par certains traitements.

La survenue de métastases n’est pas liée à une mauvaise prise en charge. Elle ne veut absolument pas dire, en particulier, que le traitement n’était pas adapté, ou encore que le patient n’aurait pas su prendre soin de lui. C’est la maladie qui évolue ainsi, touchant malheureusement les limites de la médecine.

Le risque de développer des métastases peut-il être anticipé ?

Une indication est donnée par les facteurs histologiques initiaux : grade de la tumeur et présence ou non de certains récepteurs ciblés par les traitements. Si le cancer est très agressif (on dit aussi : infiltrant), un traitement complémentaire peut limiter le risque de survenue de métastases. Le même type de traitement est utile si l’on détecte une atteinte des ganglions.

Un cancer présentant des métastases nécessite-t-il un suivi à vie ?

Oui. A partir du moment où l’on a détecté des métastases, on entre dans une logique de maladie chronique. Une tumeur localisée, on peut espérer la guérir par une ablation chirurgicale. Un cancer métastatique, en revanche, va vraisemblablement continuer à évoluer, peut-être développer des résistances au traitement.

C’est pourquoi il est primordial de ne pas interrompre la surveillance, qui permet de vérifier la tolérance au traitement et son efficacité. L’objectif est de contrôler l’évolution de la maladie, de retarder l’apparition des symptômes ou de les atténuer en cas de présence. Sachant qu’il est tout à fait possible de vivre des années avec un traitement, quel qu’il soit.

C’est la raison pour laquelle dans le livret que j’ai co-écrit sur le cancer du sein métastatique, nous avons choisi de parler de parcours de vie, et pas seulement de parcours de soin. Même si c’est difficile, il faut apprendre à vivre avec la maladie, et faire preuve d’endurance face à l’inévitable succession de nouvelles, parfois bonnes et parfois difficiles à accepter.

Quels sont les traitements disponibles ?

Pour choisir les traitements, les médecins prennent en compte le profil histologique des cellules, la présentation clinique de la maladie (c’est-à-dire de la présence ou non de symptômes), le temps écoulé entre le cancer initial et la rechute métastatique et aussi les traitements précédemment prescrits et la tolérance du patient à leur endroit.

L’arsenal thérapeutique inclut l’hormonothérapie, les thérapies ciblées, qui éliminent sélectivement les cellules cancéreuses en se fixant sur des récepteurs spécifiques présents à leur surface, la chimiothérapie (orale ou intraveineuse selon les molécules), la radiothérapie et la chirurgie. Le nombre de lignes de traitements dépend à la fois des caractéristiques biologiques des cellules tumorales et de la réponse de l’organisme du patient à ces traitements.

L’immunothérapie, une approche consistant à stimuler les défenses naturelles de l’organisme pour qu’il se défende mieux face aux cellules tumorales, fait l’objet de recherches prometteuses. Elle est déjà utilisée avec succès contre les cancers ORL, du rein, du poumon et les mélanomes, elle est également accessible aux patientes ayant un cancer du sein métastatique dit triple négatif, dans le cadre d’une autorisation temporaire d’utilisation.

Comment gérer les effets des métastases osseuses ?

Certaines métastases osseuses sont dites lytiques, c’est-à-dire qu’elles s’accompagnent d’une destruction de l’os, induisant une fragilité, donc un risque de fracture. En complément des antitumoraux, on peut administrer des traitements antirésorbtifs osseux pour diminuer les complications type fractures, douleurs ou tassements. Sous l’effet de ces médicaments, une condensation de l’os peut être observé par imagerie : on dit alors que les métastases sont devenues ostéo-condensantes.
Contre la douleur, la radiothérapie a un effet antalgique. En complément des médicaments antalgiques, il existe aussi de multiples soins de support, comme les gestes de cimentoplastie ou le port de corset.