Oncofertilité : les techniques de préservation de la fertilité pour avoir un bébé post-cancer

En décembre 2015 naissait Élise, premier bébé conçu après vitrification des ovocytes de sa mère quand elle était malade. le point sur les techniques de préservation de la fertilité

Oncofertilité © season.agency / Haase / StudioX

C’est inscrit dans la loi de bioéthique et le Plan cancer 3 : « Avant tout traitement anticancéreux, les femmes de moins de 40 ans doivent pouvoir bénéficier d’une consultation d’oncofertilité », indique Michael Grynberg, gynécologue-obstétricien, chef du service Médecine de la reproduction et préservation de la fertilité à l’hôpital Jean-Verdier de Bondy (93). Grâce à une échographie pelvienne couplée à des dosages hormonaux, la consultation permet d’estimer le stock d’ovules (ovocytes) présents au sein des ovaires, autrement dit « l’âge ovarien ». En fonction du résultat, du type de cancer et du protocole de traitement, on propose le procédé de préservation de la fertilité le mieux adapté à la situation de la patiente. Trois méthodes existent. Si aucune ne peut garantir une grossesse, toutes multiplient les chances d’avoir un bébé par assistance médicale à la procréation, ou même spontanément.

La congélation d’ovocytes ou d’embryons

Pour qui : toutes les femmes, depuis leur puberté jusqu’à 40 ans, qui peuvent bénéficier d’une stimulation ovarienne (administration d’hormones) et pour lesquelles  le traitement anticancéreux peut être différé de deux semaines.

Comment ça se passe : après stimulation ovarienne (injections quotidiennes d’hormones pendant  dix à quinze jours), on prélève  8 à 15 ovules matures par voie vaginale, sous contrôle échographique et anesthésie locale ou générale, puis on les congèle. Quand la femme souhaitera un enfant, ces ovules seront réchauffés, puis fécondés en laboratoire (FIV) avec les spermatozoïdes de son conjoint. Les femmes déjà en couple peuvent demander que tout ou partie de leurs ovules soient aussitôt fécondés en laboratoire par les spermatozoïdes de leur compagnon (FIV). Les embryons ainsi obtenus sont alors vitrifiés (méthode de congélation). Ovocytes ou embryons peuvent rester congelés durant plusieurs années  sans « vieillir », mais leur utilisation sera limitée par l’âge de la femme  (43-45 ans selon les centres).

Les limites : cette technique n’est pas adaptée aux femmes souffrant d’un cancer hormono-dépendant (sein, endomètre) car la stimulation ovarienne leur est théoriquement contre-indiquée, même si de nouveaux protocoles permettent désormais de la proposer dans certains cas. Par ailleurs, l’implantation des embryons congelés implique que le couple soit encore ensemble et ses deux membres vivants.

La cryopréservation du tissu ovarien

Pour qui : toutes les fillettes avant la puberté et les femmes de moins de 35-37 ans pour qui la stimulation hormonale est impossible et lorsque le traitement anticancéreux s’accompagne d’un risque important de ménopause.

Comment ça se passe : sous anesthésie générale, on prélève un ovaire (ou une partie d’ovaire) par cœlioscopie. Ensuite, on congèle des fragments de tissu ovarien contenant des ovules très immatures au sein de follicules primordiaux (voir encadré). Une fois le cancer guéri, on réimplante ces fragments (greffe), ce qui permet à la femme de retrouver des cycles menstruels, et donc la possibilité d’une grossesse naturelle. Il est par ailleurs possible de stimuler les fragments ovariens greffés afin de pratiquer une FIV si la femme n’a pas pu être enceinte « naturellement ».

Les limites : dans certains cancers, on ne peut exclure que la greffe réintroduise aussi des cellules malignes à l’origine de récidives. Par ailleurs, le « bon fonctionnement » des ovaires réimplantés est limité dans le temps (de neuf mois à plus de huit ans).

La congélation d’ovules maturés in vitro (en laboratoire)

Pour qui : toutes les femmes, depuis leur puberté jusqu’à 40 ans, qui ne peuvent bénéficier d’une stimulation ovarienne faute de temps ou en raison de tumeurs hormono-dépendantes.

Comment ça se passe : sous anesthésie générale, on ponctionne des ovules partiellement immatures dans des follicules dits antraux (lire encadré). Ces ovocytes sont cultivés in vitro et amenés à maturité en 24-48 heures (maturation in vitro). Ceux qui arrivent à maturité sont ensuite congelés par vitrification.

Les limites : seuls 50 % des ovocytes immatures prélevés parviendront à la maturité suffisante pour être congelés. Les chances d’être enceinte grâce à ces ovocytes congelés après maturation in vitro (MIV) sont inférieures à celles que l’on a avec des ovules vitrifiés après stimulation ovarienne. On associe donc généralement cette technique au prélèvement de tissu ovarien pour augmenter les chances des candidates.

Petite histoire des ovocytes
Le bébé de sexe féminin naît avec un stock définitif d’ovules (ou ovocytes), chacun d’eux étant enfermé dans un follicule dit primordial. À partir de la puberté, chaque mois, un certain nombre de follicules primordiaux se développent. À ce stade de maturité, ils prennent le nom de “follicules antraux”. Ces follicules antraux vont alors entrer en compétition afin que chaque mois, sous l’effet des hormones (FSH et LH), un seul d’entre eux atteigne la maturité. C’est ce follicule “préovulatoire“ qui contient un ovocyte mature ayant le potentiel de donner un embryon s’il est fécondé. Les follicules antraux qui n’auront pas atteint le stade préovulatoire seront détruits. Et ainsi  de suite à chaque cycle, jusqu’à disparition du stock initial d’ovocytes (ménopause).

Isabelle Blin