Reconstruction mammaire : à quel sein se vouer ?

En silicone, issu d’un muscle, d’un morceau de peau ou de cellules graisseuses prélevés sur la patiente elle-même… Les différentes options de reconstruction méritent un éclairage. Rose vous dit tout.

Cancer du sein – Quelle reconstruction mammaire choisir ?

Celles qui souhaitent une reconstruction mammaire après ablation et dont l’état de santé autorise plusieurs interventions ont le choix. En fonction de leur morphologie, des traitements qu’elles ont subis, de leur style de vie… elles se verront proposer plusieurs techniques.

Parfois, la reconstruction sera immé­diate, réalisée dans la foulée de l’ablation. Mais, selon les traitements (radiothérapie notamment) et en cas de haut risque de métastase, elle sera effectuée environ un an après la fin des cures.

Ce qu’il faut savoir avant de se lancer dans une reconstruction mammaire

Quelle que soit la technique choisie, deux ou trois interventions sont à prévoir, réalisées chacune à trois mois d’intervalle: reconstruction du galbe, éventuelle symétrisation de l’autre sein avec retouches sur le sein reconstruit et, enfin, reconstruction du mamelon et de l’aréole. Avant l’opération, il faut avoir arrêté de fumer (au moins un mois plus tôt). En ralentissant la circulation sanguine, le tabac augmente en effet le risque de nécrose.

Après l’opération, les mouvements sont pénibles et ralentis pendant un mois. Difficile aussi de porter des charges de plus de dix kilos, de conduire… Mais une ex-patiente a confié être allée à un mariage quinze jours après une reconstruction par Diep (voir ci-dessous) sans qu’on remarque quoi que ce soit.

Des séances de kiné, adaptées à la technique choisie, sont prescrites après tout type d’intervention et pas seulement après une pose de prothèse. La pratique d’un sport n’est possible qu’au bout de deux mois et le retour au travail intervient en général trois semaines après une pose de prothèse, un mois et demi après les autres opérations. Dernier point enfin, un sein reconstruit, par l’une ou l’autre méthode, n’a plus, ou quasiment plus, de sensibilité.

La reconstruction avec une prothèse mammaire

Le principe. On place une poche remplie de gel de silicone sous le muscle pectoral. L’opération dure une heure trente à deux heures et ne nécessite pas plus de sept jours d’hospitalisation. De plus, elle ne laisse aucune cicatrice supplémentaire puisque le chirurgien réincise la peau au même endroit que pour l’ablation.

Pour qui ? Les femmes aux seins petits ou moyens qui présentent une qualité de peau souple. Cette méthode est donc préconisée en l’absence de radiothérapie.

Attention ! Outre que la prothèse mammaire procure un résultat un peu figé, elle peut former des vagues ou des plis et provoquer la formation d’une coque dure et parfois douloureuse autour d’elle. Dans ce cas, il faut absolument la retirer. Enfin, s’il est rare que les prothèses se rompent, elles doivent en général être changées après une dizaine d’années.

La reconstruction mammaire par grand droit abdominal ou TRAM

Le principe. Un morceau de ce muscle, situé au niveau de l’abdomen, est prélevé avec de la peau et de la graisse du ventre, puis implanté à la place du sein. Une plaque de Goretex est posée pour renforcer la paroi abdominale fragilisée par la perte d’une partie du muscle. L’opération dure trois à quatre heures et offre un résultat très naturel. Elle permet en plus d’obtenir un ventre plus plat.

Pour qui ? Les patientes présentant un excès de graisse et de peau au niveau de l’abdomen, peu sportives et qui ne veulent pas envisager de grossesse.

Attention ! L’intervention, délicate, laisse sur le ventre deux cicatrices: l’une allant d’une hanche à l’autre et l’autre au niveau du nombril, qu’il faut aussi reconstituer. L’hospitalisation est d’une dizaine de jours. Des pertes sanguines importantes, ainsi qu’une nécrose partielle du lambeau, sont possibles. Les suites opératoires sont douloureuses et nécessitent le port d’une gaine, nuit et jour, pendant plusieurs semaines. La paroi abdominale est fragilisée, ce qui peut gêner temporairement ou durablement les mouvements qui la sollicitent (se lever, par exemple) et empêcher la pratique de certains sports.

La reconstruction par lambeau de grand dorsal

Le principe. Le chirurgien prélève une partie de ce muscle situé au bas du dos. Il le fait pivoter vers l’avant, en passant sous la peau de l’aisselle, puis le modèle afin de reconstituer le volume du sein. Une bande de peau du dos peut aussi être utilisée pour remplacer la peau qui a pu être enlevée sur la poitrine lors de l’ablation du sein.

Si le volume à reconstituer est important, une prothèse peut être glissée sous le muscle, ou des cellules graisseuses peuvent être prélevées par liposuccion et injectées pour se greffer dans le muscle. L’opération dure deux heures environ et nécessite une hospitalisation d’une dizaine de jours. Le sein ainsi reconstitué présente un aspect plus naturel que par pose de prothèse mammaire, et est stable dans le temps.

Pour qui ? Les jeunes femmes ayant été traitées par radiothérapie. La technique permet également de poursuivre une grossesse, au minimum trois mois après l’intervention, le temps que les cicatrices soient solides.

Attention ! L’opération laisse une nouvelle cicatrice dans le dos, longue d’environ vingt centimètres. Les suites opératoires, notamment au niveau du dos, sont douloureuses. Il existe un risque d’hématome et d’accumulation de lymphe (de liquide) dans le dos à l’endroit où le muscle a été prélevé. Enfin, la gêne, pour dormir et conduire, perdure plusieurs semaines. La reprise d’un sport n’est possible qu’un à deux mois après.

La technique du Diep (Deep Inferior Episgatric Perforator Flap)

Le principe : « On prélève un lambeau de peau et de tissus graisseux sous le nombril avec, pour l’irriguer, une veine et une artère. On l’emmène au niveau du sein à reconstruire, en « rebranchant » la veine et l’artère sous microscope », explique le Dr Aurélien Rousvoal, chirurgien plasticien à l’Institut Bergonié, à Bordeaux. On peut aussi effectuer les prélèvements au niveau de la fesse, mais c’est moins répandu. L’hospitalisation dure 4 à 7 jours.

Avantages : le ventre est plus plat. Le muscle abdominal étant conservé, on peut donc envisager une grossesse ultérieure et/ou continuer la pratique d’un sport.

Attention : l’opération, qui dure entre cinq et huit heures, laisse une cicatrice au-dessus du pubis et autour du nombril. Encore peu répandue, la technique du Diep nécessite une formation microchirurgicale spécifique et la mobilisation de deux chirurgiens plasticiens.

La reconstruction de l’aréole et du mamelon

Le principe. Pour l’aréole, plusieurs solutions: le prélèvement d’une partie de l’aréole de l’autre sein, si elle est large. Ou le prélèvement d’un fragment de peau près de l’aine ou dans la région génitale (la peau est à cet endroit naturellement pigmentée). Enfin, l’introduction dans le derme d’un pigment stérile ou tatouage. L’intervention se déroule sous anesthésie locale ou générale. Elle dure une heure environ et les suites opératoires sont très peu douloureuses. Pour le mamelon, si celui de l’autre sein est important, on peut en prélever une partie. Autre technique: surélever la peau du sein reconstruit et former un petit relief. Enfin, on peut également se faire greffer un petit bout d’oreille ou d’orteil.

Dédoublement du sein controlatéral

Le principe : fabriquer un nouveau sein avec son autre sein. Cela consiste à diviser le sein restant en deux, en réalisant une réduction mammaire. Cette procédure est destinée aux femmes avec une poitrine initialement généreuse, à partir de 95 D. L’hospitalisation dure 5 à 8 jours.

Avantages : une intervention relativement courte (trois à quatre heures). Le sein « donneur » est « retravaillé », donc on y gagne esthétiquement. Absence de cicatrice dans le dos ou sur l’abdomen et pas de douleur dorsale. Le sein reconstruit devient rapidement très sensible et vraiment naturel. Cette procédure est prise en charge par la sécurité sociale.

Attention ! : « Il faut faire une mammographie bilatérale régulière pour surveiller ce nouveau sein car on lui a apporté de la glande mammaire de l’autre sein, un cancer peut donc toujours survenir », conseille le Dr Marc Le Blanc, gynécologue et oncochirurgien au Centre hospitalier Bretagne Atlantique, à Vannes.

Brava-aft®

Le principe : on va placer sur le thorax, à l’emplacement du (ou des) sein(s) ôté(s), un dôme souple relié à une micropompe. Ce système va provoquer par effet ventouse une tension homogène sur les tissus de la poitrine et créer les espaces qui recevront la graisse prélevée sur les fesses ou les cuisses. Chaque séance d’injection de graisse dure quelques heures.

Avantages : pas de cicatrice supplémentaire et pas de prothèse à changer tous les dix ans. Le résultat après lipofilling est ultranaturel et la sensibilité au toucher bluffante. Et c’est à vie !

Attention ! : il faut d’abord porter l’appareil de dix à douze heures par jour, quatre semaines avant une greffe de graisse et durant deux à trois semaines après. Ce système est commercialisé par la société JBMC (qui a reçu en 2011 le 1er Prix de l’Innovation de la Société française de chirurgie plastique reconstructive et esthétique). Comptez ensuite 3 ou 4 séances d’injection de graisse sous anesthésie générale.

Pour qui ? Celles qui ont des zones graisseuses en excès, petit ventre ou culotte de cheval.

Prise en charge par la Sécu : l’appareil, non remboursé, coûte environ 1 500 euros. Certains centres hospitaliers en mettent à disposition des patientes. On peut aussi essayer de négocier une prise en charge avec sa caisse d’assurance maladie.

La lipostructure a changé la donne

En complément d’une reconstruction mammaire (plus rarement pour reconstruire totalement le sein), le chirurgien peut recourir à la lipostructure ou filling. Il s’agit de transférer de la graisse des hanches ou des cuisses vers le sein reconstruit (par prothèse ou autre). Cette graisse est aspirée puis réinjectée par de fines canules. L’intervention corrige les défauts de la reconstruction et se déroule en général lors d’une seconde opération, parfois en même temps que la reconstruction de l’aréole et du mamelon.

Céline Dufranc