Face à la maladie en général, et à la pandémie de Covid-19 en particulier, nous sommes comme les personnages du roman d’anticipation grinçant du britannique George Orwell, la Ferme des Animaux. Tous vulnérables, donc tous égaux … sauf que certains sont « plus égaux » que d’autres.

Dans un contexte de disponibilité limitée des doses de vaccins, le gouvernement français a fait le choix d’une campagne de vaccination en plusieurs étapes. Après une première phase au cours de laquelle les personnes âgées résidant en EHPAD sont prioritaires, aux côtés de certains soignants, les personnes atteintes par une pathologie chronique devraient pouvoir accéder au vaccin au cours du mois de février, a indiqué début décembre le Premier Ministre (sans se montrer plus précis sur les échéances). Les malades de cancer entrent dans cette catégorie.

Un cancer hématologique multiplie par 3 le risque de décès par COVID

Les patients touchés par le cancer ne constituent pas une population homogène. Certains types de cancers, notamment ceux dits « du sang », ou -c’est synonyme- « hématologiques » (lymphomes, myélomes et leucémies) semblent exposés à un surrisque bien plus net que d’autres pathologies. « Les premiers résultats disponibles montrent que ces patients sont probablement plus fragiles », confirme le Dr Stéphane Cheze, hématologue au CHU de Caen.

Une étude britannique portant sur plus de 17 millions d’adultes touchés par le Covid-19 a ainsi prouvé qu’être atteint par un cancer hématologique diagnostiqué depuis moins de cinq ans multipliait par trois le risque de décès. Des chercheurs italiens ont de leur côté suivi une population de 536 malades atteints par un cancer du sang et infectés par le Covid. 37% d’entre eux sont décédés après un suivi d’une durée médiane de vingt jours. Les scientifiques ont relevé davantage de formes sévères qu’en population générale. Le fait d’être infecté par le Covid-19 a multiplié par 41 le risque de décès de ces personnes, par rapport à une population de patients ayant des cancers du sang, mais n’ayant pas contracté le virus.

Un surrisque supérieur à celui généré par l’obésité

Si l’âge reste bien le facteur de surrisque numéro un, « les cancers hématologiques sont associés à un surrisque très supérieur à celui induit par d’autres facteurs dont on a beaucoup plus entendu parler, comme l’obésité, par exemple », insiste le Pr Guillaume Cartron, hématologue au CHU de Montpellier.

« Les onco-hématologues ont d’ailleurs été traumatisés par la première vague du Covid-19, marquée par des arrêts complets de protocoles, un grand nombre de rechutes et la sensation terrible de malmener les patients », raconte même le Pr Xavier Troussard, président de la Fédération Hospitalière de France Cancer.

Faut-il pour autant différencier les niveaux de priorité pour accéder au vaccin, en fonction du type histologique de cancer ? Les experts sont partagés sur le sujet. D’abord, les données disponibles sont parcellaires, faute d’inclusion de malades de cancer dans les études cliniques. De plus, outre le type histologique, d’autres paramètres (âge, évolution de la maladie, traitement en cours, allergies…) entrent en ligne de compte. « Mieux vaut que ce soient les médecins, qui connaissent leurs patients, qui soient en position d’arbitrer », estime donc Véronique Leblond, hématologue à la Pitié Salpêtrière.

Priorité aux patients immunodéprimés?

« Il pourrait déjà être pertinent de donner une priorité aux patients ayant un cancer présentant un risque d’immunosuppression, du fait de la maladie elle-même ou des traitements reçus », suggère de son côté Guillaume Cartron.

Xavier Troussard abonde: « Ma conviction la plus ferme concerne effectivement les patients immunodéprimés. Pour ma part, je trouve l’absence de différenciation selon les maladies regrettable. Celle-ci devrait a minima faire l’objet d’une réflexion collégiale et de recommandations adressées aux médecins. » Pour le Pr Hervé Tilly, hématologue au sein du centre de lutte contre le cancer Henri Becquerel, « on manque cruellement d’une politique nationale ! ». Membre du groupe de travail sur les lymphomes Lysa, le médecin se félicite toutefois que ce réseau d’experts s’apprête à adopter une motion visant à informer médecins et patients des bénéfices de la vaccination.

Les spécialistes s’accordent toutefois sur deux points : l’absence de contre-indications spécifiques, et la nécessité de rester prudent, même après la vaccination. En l’état actuel des connaissances, le niveau de protection obtenu après vaccination d’une personne immunodéprimée reste en effet une inconnue, et impose donc de continuer à appliquer dans la mesure du possible les gestes barrières. Le vaccin fonctionne en effet en stimulant les défenses immunitaires. « Ces pathologies, qui affaiblissent justement le système immunitaire, pourraient donc être associées à une moindre réponse à la vaccination. Mais les données disponibles sur cette question de l’efficacité sont très lacunaires. C’est pour cette raison que je veillerai à contrôler la sérologie de mes patients quelques mois après le vaccin, pour m’assurer qu’ils ont développé une immunité », détaille Guillaume Cartron.

Des arbitrages éthiques complexes

« Qui devrait bénéficier en priorité des premières doses ? Cette question de la répartition, entre des personnes qui ont toutes besoin de protection, est extrêmement sensible. Le choix a été fait de vacciner en priorité les personnes âgées résidant en EHPAD, ce que l’on pourrait discuter. D’un point de vue éthique, l’arbitrage est très complexe », réagit le Pr Véronique Leblond. Au sein de l’hôpital parisien, les patients immunodéprimés seront parmi les premiers à se voir proposer la vaccination, assure-t-elle.